진료비 부당청구 무더기 적발…현지조사 예고

공단, 수진자 특별조회 실시…혐의 높은 43곳 복지부에 의뢰

노인정이나 복지관 등에서 불특정 다수를 상대로 무료 진료를 한 후 이를 보험

청구하는 등 진료비를 부당 청구한 655개 의료기관이 적발됐다.

특히, 이 중 부당협의가 높은 43개 기관에 대해서는 보건복지부의 현지조사가

실시될 것으로 보인다.

국민건강보험공단(이사장 이재용, 이하 공단)의 “외래 과다 이용자 수진자 조회

결과, 655개 기관에서 부당혐의가 확인됐다”며 “부당혐의가 높은 43개 기관에 대해

복지부에 현지조사를 의뢰했다”고 13일 밝혔다.

공단 급여관리실 관계자는 “43개 기관 대부분은 의원이나 한의원”이라며 “이들은

친인척 등을 이용하거나 불특정다수를 상대로 무료 진료 후 보험 청구, 진료내역

조작 등의 방법으로 부당청구를 한 것으로 나타났다”고 말했다.

공단은 지난해 3/4분기 중 요양기관 내원 횟수 18회 이상 외래 과다 이용자 170만명과

동일세대원 102만명 총 272만명을 대상으로 진료사실 관계를 확인했다. 실제 진료내역과

다르다고 신고된 건수는 서면과 전화 접수 등을 포함해 총 27만3319건이었다.

그 결과, 655개 기관에서 4만323건, 2억5629만원이 부당 확인돼 환수 결정했는데

이 중 부당혐의가 높은 43개 기관은 종합적인 조사가 필요하다고 판단된 것.

환수가 결정된 나머지 612개 기관은 종합병원 30개, 병원 31개, 의원 209개, 치과

102개, 한의원 99개, 약국 134개, 보건기관 7개다.

공단은 “요양기관의 부당청구가 개선됐지만 아직도 일부 기관에서 근절되지 않고

있다”면서 “부당청구 방지를 위해 확인된 사례를 중심으로 급여조사 업무의 과학화∙정밀화를

추진할 것”이라고 밝혔다.

또 공단은 각 부당 사례별 사례 연구(case study)를 통해 데이터 마이닝 기법을

활용, 이상청구 양상을 파악하고 이를 정형화, 고도화할 계획이며 아울러 외래 과다

이용자 관리 역시 정례화할 방안을 추진할 예정이다.

한편, 공단은 이번 조사에서 증도용·대여로 추정된 59명 중 부정사용으로

최종 확인된 15명에 대해서는 882만6천원을 부당 이득고지 했고 44명에 대해서는

현재 조사를 진행 중이다.  

이근주기자 (gjlee@dailymedi.com)  

출처:

데일리메디( www.dailymedi.com

)

 

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