보건복지부와 건강보험심사평가원은 14일 ‘2020년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개했다.
요양급여 적정성 평가는 건강보험으로 제공된 진찰·수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적·비용 효과적 측면의 적정성 여부에 대한 평가다.
적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 환자경험 및 중소병원 등으로 평가영역을 확대해왔다. 이를 통해 감기 항생제 처방률은 2002년 73.3%에서 2019년 38.4%로 감소하는 등 평가 결과가 향상되고 있다.
올해 2020년은 환자 안전영역 평가에 중점을 두고, 수혈과 우울증(외래)을 요양급여 적정성 평가 주요 내용으로 신규 도입했다. 이로써 평가대상은 대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 등의 암질환과 고혈압, 당뇨, 천식, 만성 폐쇄성폐질환 등의 만성질환 등 총 35개 항목이다.
◆ 수혈= 국내 혈액 사용량은 미국, 호주 등 외국보다 높아 의료기관 혈액 사용에 대한 적정 관리가 필요한 상황이다. 국내 심장수술 수혈률은 76~95%로 미국의 29%보다 높고, 슬관절치환술 수혈률은 국내가 78%로 미국과 영국의 8%, 호주의 14%보다 매우 높다. 이에 따라 올 하반기부터 수혈이 가장 많은 슬관절치환술을 중심으로 수혈에 대한 평가가 실시된다.
◆ 우울증= 정신건강 진료 영역에 대한 평가는 2009년 의료급여에서 2019년 건강보험까지 확대해 왔으나 입원진료에 국한돼 있었다. 하지만 우울증 환자는 95%가 외래 진료 환자다. 이에 앞으로는 우울증 외래 진료 영역에 대한 평가를 실시해 정신건강서비스에 대한 평가 사각지대를 해소해 나간다는 방침이다.
