대형병원이 경증환자를 줄이고 중증환자 진료를 늘리도록 상급종합병원 지정기준이 바뀐다. 이에 맞춰 의료수가도 개편되고 상급종합병원 명칭도 ‘중증종합병원’으로 변경된다.
보건복지부는 4일 “수도권 상급종합병원으로의 환자 집중을 해소하기 위해 상급종합병원 지정기준 중 중증환자 비율 등을 강화하면서, 중증진료에 대한 수가 보상은 높이고 경증진료 수가 보상은 낮추기로 했다”고 밝혔다.
상급종합병원으로 지정되기 위해서는 중증환자가 입원환자의 최소 30% 이상(기존은 21%)이어야 하며, 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%까지) 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 했다. 반면에 경증환자의 입원과 외래 진료비율은 낮추어, 경증환자는 가급적 동네 병‧의원으로 되돌려 보내는 노력을 하도록 했다.
상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료시에는 유리하도록 수가 구조도 개선한다. 현재는 상급종합병원이 진료하는 환자의 중증·경증 여부에 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급되고 있다.
앞으로는 경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자(약제비 차등제 적용 환자)는 종별 가산율 적용을 배제(30%→0%)하여 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 했다.
경증환자에 대한 수가 보상을 줄이는 대신 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정한다. 중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정하여, 상급종합병원이 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 했다.
병‧의원 의사의 의학적 판단에 따라 꼭 필요한 환자들을 중심으로 상급종합병원 진료의뢰가 이루어지도록 했다. 현재는 환자가 병‧의원에 진료의뢰서를 요구‧발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가는 구조여서 의뢰 필요성이 낮은 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용하고 있다.
환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록, 상급종합병원은 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다는 의뢰․회송시스템을 통해 다른 병‧의원에서 직접 진료 의뢰된 환자를 우선적으로 접수‧진료하도록 하고, 이에 대한 평가도 하도록 했다.
상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병‧의원으로 돌려보내도록 회송도 활성화하기로 했다. 회송 후 동네 병‧의원을 이용하던 환자가 증상이 심해져 상급종합병원 진료가 다시 필요해진 경우, 신속 진료를 받을 수 있도록 하는 방안도 추진한다
이번 대책은 이번 달(9월)부터 즉시 시행 준비에 들어가 조속히 시행하고, 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년(2020년) 상반기 중 시행할 예정이다.
보건복지부 노홍인 보건의료정책실장은 “이번 대책으로 경증환자는 동네 병·의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자가 질환·상태에 따라 최적의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 의료기관 간 진료의뢰·회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다”고 말했다.