제왕절개

개요

제왕절개술은 복벽과 자궁벽의 절개를 통해 태아를 분만하는 것을 말합니다.우리나라의 제왕절개 분만율은 1970년에 4.9%,1980년 16.3%이던 것이 1990년 30.1%, 1996년 38.4%로 늘어났습니다. 2000년 기준으로는 39%까지 증가했습니다.

이러한 원인으로는 우선 출산 연령의 고령화 및 비만 여성의 증가, 다산부의감소, 시험관 시술로 인한 다태(쌍둥이 이상) 분만 증가를 들 수 있습니다. 이 밖에 전자태아감시장치 사용이 보편화돼태아곤란증에 대한 진단이 더 많이 이뤄지는 것도 한 가지 원인입니다. 이는 세계적인 추세입니다. 제왕자궁절개분만은 적응증이 되는 경우 산모나 태아에게 모두 유용한 분만 방법입니다.

제왕절개술에 대한 가장 흔한 4가지 적응증은 선행 제왕절개술, 난산, 둔위, 태아곤란증입니다. 전체 제왕절개술 가운데 85% 이상이 이들 적응증에 의해 이뤄지고있습니다. 제왕절개술의 적응증을 자세히 살펴보면 다음과 같습니다.

제왕절개술의 적응증

– 선행 제왕절개술, 자궁근종제거술등 자궁수술로 자궁파열 위험이 있는 경우

– 난산으로 인한 분만 진행 부전

– 태아의 위치 이상(둔위또는 횡위), 다태아

– 태아곤란증

– 전치 태반

– 태아의 안녕이 위협받는 경우

ㆍ제대 탈출

ㆍ후천성면역결핍증(AIDS) 산모

ㆍ활동성 생식기 헤르페스 감염 산모

– 산도의 기계적 폐쇄

ㆍ복식자궁경부봉축술

ㆍ자궁경부 근종 등 골반내 종양

– 비정상적 분만 진행(담당의의판단에 따름)

ㆍ아두골반 불균형

ㆍ분만의 진행 실패

ㆍ자궁 수축 부전

실제 수술 과정

1.복부 절개

복부절개 방법으로는 배꼽밑 정중선 수직절개, 복부 반월형 횡절개가있습니다.

1) 배꼽밑 정중선 수직절개(Infraumbilicalmidline vertical incision)

복부의 정중선을 따라 피부의 배꼽 아래부터 치골의 상단까지 수직으로 절개합니다. 이 절개의 장점으로는 필요할 때 언제든지 신속하게 배꼽 주위나 그 위로 절개를 연장시킬 수 있고, 여러 복부절개 방법 가운데 가장 빠른 방법입니다. 태아나 산모가위급한 상황에서 빠른 분만이 필요하거나 비만한 여성에게 유리합니다.

2) 복부 반월형 횡절개(Pfannenstielincision)

배꼽 아래의 치모선 부위에서 피부와 피하조직을 하부횡곡선형으로15~20cm 절개합니다. 이 절개의 장점으로는 미용상으로 다른 절개방법보다 우수하다는것입니다. 그러나 수술 후 상처 벌어짐이 생길 위험도가 다른 절개보다 높으며, 수술 부위 노출이 수직절개보다 좋지 않고, 반복 제왕절개술 때 또다시복부 반월형 횡절개를 시행하면 반흔 때문에 시간이 더 많이 걸립니다. 그럼에도 복부 반월형 횡절개는근래 미용에 대한 임신부들의 관심이 높아지고 다자녀 출산 여성이 감소하면서 복부 절개 방법으로 선호되고 있습니다.

2.자궁 절개

자궁 절개 방법은 자궁 하부의 횡 절개, 하부 수직절개, 고전적 종절개 등 3가지로 나눌 수 있습니다.

1) 자궁하부 횡절개(Lowtransverse incision)

자궁하부 횡절개는 출혈이 덜하며, 봉합이 수월하고, 다음 임신 때 자궁 파열이 될 가능성이 적으며, 장 또는 장간막이유착되는 것이 적은 장점이 있습니다. 그러나 조산, 횡위태아, 전치 태반, 산모가 비만한 경우 자궁하부의 횡 절개만으로는태아의 만출이 어려워 자궁절개선의 중앙에서 상부로 ‘ㅗ’자모양으로 절개를 추가적으로 시행하기도 합니다.

2) 하부 수직절개(Lowvertical incision)

태아가 둔위이거나 횡위인 경우 하부 수직 절개가 충분한 공간을 확보할 수 있기 때문에 좋은 방법이 될 수있습니다. 필요에 따라 상방으로 절개를 연장할 수 있기 때문입니다. 이렇게자궁체부까지 절개를 연장시킨 경우에는 다음 임신 때 자궁 파열의 가능성이 있기 때문에 반드시 수술 기록에 남기고,환자 및 보호자에게도 설명을 자세히 해 줘야 합니다.

3) 고전적 종절개(Classiccesarean incision)

제왕절개술의 경우 일반적으로 자궁하부의 횡절개를 시행합니다. 다음과같은 적응증이 있는 경우 고전적 종절개를 시행할 수 있습니다.

(1) 고전적 종절개의 적응증

ㆍ이전 수술로 인해 방광 유착이 심하거나 자궁근종이 자궁하구에 있을 때 침윤성 자궁경부 상피암이 있어 자궁하부가 잘 노출되지 않는 경우

ㆍ큰 태아가 횡위로 있는 경우

ㆍ태반이 자궁 전면에 위치한 전치태반인 경우

ㆍ태아가 매우 작고 자궁 하부 분절이 아직 얇아지지 않은 경우

ㆍ임신부가 매우 비만해 자궁 하부 노출이 어려운 때

3.태아 분만

1) 두정위

자궁 절개 후 안으로 손을 넣어 태아의 머리와 임신부의 치골 사이에서 손가락과 손바닥으로 태아의 머리를절개선 부위로 부드럽게 들어 올리면서 인도합니다. 이후 적절한 견인과 기저부 압력을 가해 어깨를 분만하면나머지 몸체도 쉽게 분만됩니다.

양수 및 그 내용물의 흡입을 최소화하기 위해 태아 머리 분만 후 또는 전신이 분만된 뒤 태아가 울기 전에코와 입을 통해 흡입기로 이물질을 흡입시켜 주고 탯줄을 임신부의 복부 높이에서 이중으로 결찰하고 잘라 줍니다. 이후태아를 다른 사람에게 인계해 필요한 시술을 시행합니다.

2) 둔위, 횡위

자궁 하부 수직절개를 하는 것이 유리할 수 있습니다. 자궁 안으로손을 집어넣어 태아의 다리와 팔을 신속히 구별한 다음 다리를 잡고 태아의 다리를 자궁 절개선 밖으로 끄집어냅니다.이후 태아의 다리를 산모 머리 쪽으로 견인해 뒤쪽 견갑을 분만 후 뒤따라 뒤쪽 팔을 꺼내고, 태아를아래쪽으로 견인해 앞쪽 어깨 및 팔을 분만한 뒤 태아의 머리를 만출 시킵니다. 태아의 머리가 커서 자궁에꽉 끼어 있다고 판단되면 즉시 자궁 절개 부위를 확장시킵니다.

4.태반 만출 및 자궁 수축 확인

대부분의 경우 손을 자궁 안으로 집어넣어 태반을 제거하지만 탯줄에 일정한 힘을 가하면서 자발적으로 분만될수 있도록 하기도 합니다. 태반을 분만한 뒤에는 자궁 안을 살펴서 남아있는 막이나 태지, 핏덩어리 등을 제거합니다. 자궁의 수축을 위해 옥시토신 등 자궁수축제를사용하고, 수술자가 자궁체부를 마사지해 출혈 및 자궁무력증을 예방합니다.

5.자궁절개선 봉합

자궁의 봉합은 자궁을 복강 밖으로 꺼내 시행하거나 복강에 위치한 채로 시행합니다. 복강 밖으로 꺼내 시행하는 것의 장점은 자궁 이완을 빨리 알아차려서 자궁 마사지가 쉽도록 할 수 있습니다. 또 절개선과 출혈 부위를 더 쉽게 볼 수 있어 봉합 및 지혈이 더 쉽고, 자궁부속기의노출이 좋아 난소의 병변 여부를 확인할 수 있습니다.

그러나 단점으로는 척추 마취 및 경막외 마취를 한 환자에게서 자궁 견인에 의한 불편감과 심한 구토를 야기할수 있습니다. 자궁의 봉합은 자궁절개선의 각 바로 바깥 부분에서 시작해 반대쪽 절개 끝까지 봉합합니다. 봉합 부위의 출혈 부위를 확인하고 자궁 수축을 확인해 필요한 경우 다시 한 번 연속 봉합하거나 출혈 부위를부분적으로 재봉합 합니다.

6.복막 및 복벽 봉합

복벽 봉합에 앞서 복강에 있는 혈액, 양수 등을 깨끗이 제거하고양측 난소 및 난관을 확인합니다. 이후 복벽을 층마다 봉합합니다.

분만 전후 주의사항

1.수술 전 처치

수술 전 처치로 적어도 수술 8시간 이전부터 금식이 필요합니다. 수술 전 검사로는 혈색소를 다시 한 번 검사합니다. 혈색소 수치가낮은 경우 응급 수혈을 대비해 혈액을 미리 준비하기도 합니다. 제왕절개술을 실시할 때 실혈량은 보통 1L 정도이지만 자궁 수축 정도, 태반 부착 부위, 자궁근종의 유무 등에 따라 매우 다양합니다.

분만 과정에서 발생할 수 있는 갑작스러운 대량 실혈은 신속하고 적절한 수혈 및 수액요법이 환자의 예후를결정하는 중요한 요소입니다. 이에 대한 대비는 매우 중요합니다. 제왕절개술때 정맥 수액요법을 실시할 경우 수액은 링거액이나 5% 포도당액이 쓰입니다. 수술 중이나 수술 직후 1~2L의 전해질이 포함된 수액을 투여합니다.

2.수술 중 합병증

제왕절개술 때 발생할 수 있는 합병증으로는 자궁 열상, 방광손상, 장 손상, 감염 등이 있습니다. 자궁 열상은 자궁 하부를 횡절개할 때 생길 수 있습니다. 이는 거대아나두정위인 경우 빈도가 증가합니다. 방광 손상은 빈번하지는 않지만 복강으로 들어갈 때 생길 수 있습니다. 손상된 방광은 층별로 봉합을 한 다음 4~7일 동안 요도관을 유지시켜치료합니다.

장 손상은 이전에 수술을 받았거나 골반 또는 복강 염증이 있은 경우에 장 유착 형성으로 인해 장 손상의위험성이 증가하기 때문에 주의해야 합니다. 수술 후 감염을 예방하기 위해서 제왕절개술 때 예방적 항생제를투여합니다. 그럼에도 제왕절개술 후의 열성 이환율은 약 20%에이릅니다. 기타 합병증으로는 질식분만과 마찬가지로 자궁근육무력증, 태반유착등 합병증이 동반될 수 있습니다.

3.수술 후 회복 및 처치

일단 산모가 깨어나서 출혈이 줄어들면서 혈압이 유지되고 소변 양이 시간당30cc 이상으로 유지되면 병실로 옮깁니다. 이후 첫 4시간동안은 1시간마다 활력 증후를 체크하고, 이후로는 4시간 간격으로 체크합니다. 혈압,맥박, 체온 이외에도 자궁의 수축 정도, 소변양, 질 출혈량도 함께 검사합니다.

환자가 통증을 심하게 호소할 경우에는 모르핀, 메페리딘 등 진통제를투여하기도 합니다. 자가진통조절기를 이용해 정맥으로 투여하면 더욱 효과적입니다. 요도관은 수술 12시간 뒤나 이튿날 아침에 제거할 수 있습니다. 질식 분만의 경우와 마찬가지로 요도관을 제거한 뒤 방광의 과팽창 없이 산모 스스로 배뇨할 수 있는지 확인합니다.

수술 8시간 이후에는 음식물의 섭취가 가능합니다. 그러나 수술할 때 유착이 심하거나 무운동성 창자막힘증(장폐색)이 염려되는 경우에는 정맥으로 수액 및 전해질을 공급하며, 가스가배출될 때까지 금식을 하기도 합니다. 창자막힘증이 심한 경우는 코위 튜브를 이용해 위를 갑압하거나 관장을시행하기도 합니다.

수술 후 조기 보행은 매우 중요합니다. 수술 이튿날부터 보호자의도움을 받더라도 일어나서 침상 밖으로 나와 봐야 합니다. 대부분의 경우 수술 이틀째가 되면 혼자 보행할수 있습니다. 이러한 조기 보행은 정맥혈전증 및 폐색전증의 위험을 줄일 수 있습니다.

정상적 피부 봉합은 수술 후 닷새째 제거할 수 있습니다. 그러나비만한 산모 등 피부 봉합의 분리가 염려되는 경우 수술 후 7~10일에 제거하기도 합니다. 산모가 복부 비만으로 피하지방이 3cm 이상인 경우 피부 봉합 분리와감염의 위험도가 증가하기 때문에 더욱 주의해 수술 봉합 부위를 관찰합니다.

수술 이튿날에는 혈색소 수치를 검사합니다. 검사 결과 수술 전보다혈색소 수치가 많이 감소했으면 복부를 진찰해 자궁 및 복막 내 출혈 소견이 있는지를 살피는 등 혈색소 감소의 원인을 찾게 됩니다. 필요한 경우에는 수혈을 시행하기도 하고 철분 제제를 복용하기도 합니다.

수유는 수술 당일부터 시작할 수 있습니다. 유방마사지는 유방울혈(젖몸살)로 인한 통증과 열을 예방할 수 있습니다. 산모가 모유 수유를 원하지 않으면 압박이 없는 유방띠를 사용함으로써 불편감을 최소화하고 젓을 말릴 수 있습니다. 합병증이 없는 경우 수술 후 4~5일째 퇴원이 가능합니다.

그러나 첫 일주일 동안은 산모의 활동 정도는 많이 제한해 자신에 대한 처치만 하도록 해야 합니다. 신생아에 대한 처치는 다른 사람의 도움을 받는 것이 바람직합니다. 수술후 합병증을 발견하기 위한 산후 진찰은 분만 일주일 뒤에 시작됩니다. 이후 특이 증상이 있는 경우에는의사의 소견에 따라 반복적으로 외래 추적 관찰이 시행되기도 합니다.

합병증

수술 후 발생 가능한 합병증으로는 자궁내막염, 상처감염, 골반 혈전정맥염, 요로감염, 위장관계합병증, 심부 정맥 혈전증 등이 있습니다. 이 가운데 자궁내막염은가장 흔한 수술 후 합병증입니다. 위험 요인으로는 고령 산모, 낮은사회경제적 수준, 긴 분만진통 시간 및 양막파수 기간, 융모양막염의기왕력이 있습니다. 이를 예방하기 위해 예방적 항생제를 사용합니다.

수술 후 발열이 있는 환자는 수술 상처를 진찰해 상처 부위의 압통, 충혈, 경화가 있거나 고름분비물이 있을 때 상처 감염을 진단합니다. 상처를열어 분비물을 배액시키고 균배양 검사를 실시한 다음 괴사조직을 제거하고 항생제를 사용하며, 상처 부위를자주 소독합니다. 골반 혈전정맥염은 자궁내막염이나 상처감염이 있은 환자에게 발생할 위험이 있습니다. 발열을 동반한 일측성 동통, 자궁 외측의 압통을 동반한 종괴가 촉지될경우 진단됩니다.

일반적으로 제왕절개술 후 위장관계 합병증은 흔하지 않습니다. 그러나수술 후 지속되는 오심, 구토, 복부 팽만, 장음 소실, 가스 배출이 되지 않을 때는 장폐쇄증을 의심해야 합니다. 한쪽 다리가 붓고 동통과 압통이 있으면 심부정맥혈전증을 의심할 수 있습니다.

이는 질식 분만보다 제왕절개술 후에 더 빈번합니다. 또한 빈맥, 빈호흡, 흉통, 발한등의 소견을 보이는 경우 폐색전증을 의심할 수 있습니다. 이는 매우 치명적인 질병으로 응급처치가 요구되지만응급으로 확진할 수 있는 진단법이 확립돼 있지 않아 진단 및 치료에 어려움이 있습니다.