비스코트 올드리치 증후군

정의

비스코트 올드리치 증후군(WAS: Wiskott-AldrichSyndrome) 환자들은 면역체계 결함으로 감염증이 만성적으로 나타나거나 반복되고, 순환하는혈액 내 혈소판이 부족해 지혈이 쉽게 되지 않습니다. 또한 자가면역질환과 비슷한 증상을 나타내며, 사람에 따라 경증에서 중증까지 다양한 정도의 습진이 생깁니다.

 

WAS는 WAS 유전자에돌연변이가 일어나 면역계에 영향을 미치는 질환입니다. WAS 유전자의 이상은 혈소판 감소증의 원인이되는 WASP 단백질에 결핍을 일으킵니다. 이 질환의 증상과중증도는 개인마다 매우 다양하게 나타나며, X 연관 열성 형질로 유전됩니다. X 유전자 열성으로 유전되는 질환이기 때문에 주로 남성에게서 발현되며, 매우희소한 질환입니다.

 

이 질환의 증상을 나타내는 여성이 있다는 증례 보고가 소수 있습니다. 이들여성 증상 역시 이 질환의 남성 환자와 매우 유사한 것으로 알려졌습니다. 그러나 이러한 여성들에게서나타난 WAS에 대해서는 알려진 바가 충분치 않아 더 많은 연구가 필요합니다. 현재는 비균형X염색체 비활성화와 관계가 있는 것으로 보입니다. 즉 WASP 유전자의 돌연변이를 지닌 X염색체가 대부분 활성화된다면 여성에서도 유전자의 변형이 발견될 수 있습니다.

원인

우리 몸의 면역 체계는 세균에 대항해 생성되는 항체가 미생물을 제거합니다.WAS는 세포성 면역인 T림프구와 체액성 면역인 B림프구의부분적인 면역 결핍에 의해 다양한 증상이 나타납니다.

 

WAS의 B세포 면역계의주된 결함은 다당체 항원에 대한 항체를 만들지 못한다는 것입니다. 이에 따라 WAS 환자들은 폐렴구균과 같은 다당체 항원성 미생물의 공격을 방어할 수 없습니다.

WAS는 X염색체연관 열성 유전질환이며, 주로 남성에게 생깁니다. 또한 이질환을 있는 환자의 남자 형제와 삼촌들이 같은 질병을 앓는 경우가 많습니다. 이와 같은 가족력을 보이는경우가 전체 환자의 60%에 이릅니다.

 

WAS 유전자는 X염색체의단완(Xp11.23)에 위치해 있습니다. WASP 단백질의결핍을 이끄는 X염색체 위의 WAS 유전자의 돌연변이에 의해일어납니다. WASP 단백질은 대개 혈액세포의 구조와 기능에서 중요합니다.

 

WAS의 원인이 되는 변이 유전자는 혈액 내 면역 세포 안에있습니다. 연구에 따르면 WAS의 원인이 되는 유전자는 다양한변이를 거치며, 질병의 증상이 비교적 가볍게 나타나는 경우도 있다고 합니다.

 

인간의 세포 핵 안에는 개인의 유전 정보를 가지고 있는 46개의염색체가 있습니다. 이 46개의 염색체는 22쌍의 상염색체와 1쌍의 성염색체로 구성됩니다. 성염색체의 경우 남성은 X와 Y염색체, 여성은 2개의 X염색체로이뤄져 있습니다.

 

이들 염색체는 ‘p’라고 불리는 단완과 ‘q’라고 불리는 장완으로 구성됩니다. 염색체를 염색하면 띠 모양의염색대(band)가 관찰됩니다. 각각의 염색대에는 번호가매겨져 있습니다. 예를 들면 WAS 유전자의 염색체 상의위치는 Xp11.23로 표시됩니다. 이는 유전자가 X염색체의 단완 11.23 염색대에 위치한다는 것을 의미합니다.

 

X연관 열성 유전질환은 X염색체에위치한 유전자로 생기는 질병입니다. 여성은 두 개의 X염색체, 남성은 X염색체와 Y염색체를각각 가지고 있습니다. 여성에서는 질병 유전자를 포함한 X염색체가정상적인 다른 X염색체에 의해 감춰져 있어 질병 없이 정상적으로 살 수 있습니다.

 

그러나 남성이 질병 유전자를 포함한 X염색체를 가지게 되면 Y염색체와 상관없이 질병이 나타납니다. 질병 유전자를 포함한 X염색체를 가진 남성의 딸들은 모두 질병 유전자를 포함한 X염색체를가짐으로써 그 질병의 보인자가 됩니다.

 

그러나 질병을 포함한 X염색체를 가진 남성의 아들들은 아버지로부터 Y유전자만 물려받기 때문에 질병을 나타내지도 보인자가 될 수도 없습니다. 부모가운데 질병 유전자를 포함한 X염색체를 가진 여성의 딸 50%는보인자가 될 확률이 있고, 아들 50%는 질병을 가질 확률이있습니다.

 

몇몇 증례에서 WAS를 가진 여성 환자들이 보고됐습니다. 이러한 경우는 매우 드물게 나타납니다. 이는 WAS의 원인이 되는 변이 유전자에 의해 생기는 경우이며, WAS 유전자를억누르는 다른 한 짝의 X유전자 이상도 함께 관련된 것으로 보입니다.한편 여성에게서 WAS가 나타나지만 X유전자는아무런 이상이 없는 경우도 보고됐습니다.

 

학자들은 이러한 상태가 상염색체 우성 유전에 의해 나타나는 WAS와매우 유사한 질환일 것으로 추측하고 있습니다. 전형적인 WAS와여성에게 나타나는 독특한 WAS를 알기 위해 WAS에서 보이는면역체계의 이상과 유전적 이상에 대한 더 많은 연구가 필요합니다.

증상

WAS의 증상은 보통 유아기에 시작합니다. 이 질환의 최초 묘사는 세 가지 특징의 합병증을 포함합니다. 점출혈(Petechia), 습진(Eczema), 저혈소판증(Thrombocytopenia)이 여기에 포함됩니다.

 

ㆍ면역반응

우리 몸의 면역계는 외부에서 침입한 다양한 감염원에 대항하는 역할에 따라 몇 가지로 나눌 수 있습니다. 면역반응은 세포에 의해 나타나면 세포매개성 면역반응이라고 합니다. 다른이름으로는 T세포 면역이라고 부릅니다. 단백질에 의해 나타나면체액성 면역반응입니다. 이를 B세포 면역이라고도 합니다.

 

세포매개성 면역반응은 세포 독성 T세포나 자연살해 세포처럼 세포가직접 항원을 공격하는 면역반응을 말합니다. 문제가 있는 세포를 직접 공격해 항원과 문제가 된 세포를파괴시키는 방법입니다. 주로 바이러스에 감염된 세포에서 나타납니다.

 

체액성 면역반응은 항체나 보체처럼 체액이나 혈액 내 물질, 즉세포와는 따로 존재하는 단백질에 의해 나타나는 면역반응을 말합니다. 독립적으로 항원과 반응해 세균 등과같은 항원에 대한 면역반응을 일으킵니다.

→ 체액성 면역과 세포매개성 면역은 독립적이긴 하지만 항체를 만들기 위해 상호작용하기 때문에 서로 완전히독립된 것은 아닙니다.

 

WAS에서 나타난 면역 결핍은T세포 면역과 B세포 면역 모두에서 나타납니다. 이에따라 복합 면역결핍으로 분류할 수 있습니다. 이 질환은 어떤 미생물에는 쉽게 감염되지만 또 다른 종류의미생물에는 정상적인 면역 기능을 발휘하는 부분 면역결핍증이라고 할 수 있습니다. 참고로 중증 복합 면역결핍증(Severe Combined Immunodeficiency)에서는 T세포와 B세포의 전 부분에서 완전한 면역 결핍이 생겨 모든 외부 항원에 대해 면역력을 상실합니다.

 

이에 따라 WAS에서는 파상풍 등 특정 병원체에 대해 항체를만들 수 있습니다. 그러나 세균성 수막염의 원인 균인 헤모필루스 인플루엔자나 폐렴구균에 대해서는 항체를만들지 못합니다. 이로 인해 이 질환 환자의 대다수에서 중이염이 계속적으로 재발되고, 폐렴이 자주 생깁니다.

 

이 질환의 환자들은 T림프구 면역에도 부분적으로 결함이 생겨서 T림프구 수는 거의 정상이지만 T림프구의 기능에 이상을 보입니다. 이러한 결함으로 환자들은 질병을 일으키지 않는 효모나 곰팡이와 같은 미생물에 자주 감염됩니다. 이러한 감염을 기회주의적 감염이라 합니다. 기회감염성 병원체에는효모, 곰팡이, 주폐포자충,헤르페스 등이 있습니다.

 

지혈을 담당하는 혈구인 혈소판의 수가 정상의 10분의 1 수준까지 떨어집니다. 이는 면역체계의 이상으로 비장이 자신의 혈소판을파괴하기 때문입니다. 이러한 극심한 혈소판 감소증으로 피부와 점막에 점상 출혈이 생깁니다. 또한 변에 혈액이 섞여 나오며, 잇몸 출혈이나 비강 출혈(코피)이 생기기도 합니다.

 

가장 심각한 혈소판 감소증에 의한 합병증은 두개강 내 출혈입니다. 이에대한 적절한 예방책과 치료가 없으면 생명을 위협하는 합병증이 발생할 수 있습니다. 또한 만성적인 위장관출혈이나 자가 면역반응에 의한 적혈구의 파괴로 빈혈이 생길 수 있습니다. 피부, 심장, 뇌혈관의 염증으로 혈관이 손상되는 경우도 있습니다.

 

WAS 환자들의 혈소판은 정상 혈소판보다 크기가 훨씬 작아 혈소판으로서제 기능을 발휘하는 데에도 문제가 있습니다. 환자들은 대부분 가렵고 각질이 벗겨지는 염증성 습진을 앓고있습니다. 습진이 있는 영아들은 기저귀가 닿는 엉덩이, 서혜부, 생식기에 물집이 잡히고 염증이 심한 습진이 생기기 쉽습니다.

 

걸어 다니는 유아들은 습진이 이마, 목, 손목, 오금에 많이 생기지만 전신에 생기는 경우도 있습니다. 이러한 습진은 세균과 곰팡이에 의해 감염될 수 있습니다. 또한 구강에진균이 감염돼 아구창이 생기기도 합니다.

 

자가면역 질환과 유사한 증상이 나타납니다. 정상적인 면역 체계는자신의 몸을 지키기 위해 외부물질을 공격하는 반면에 자가면역 질환에서는 면역 체계 이상으로 자신의 세포를 공격하게 됩니다. 자가면역 질환 유사 증상이 나타나면 감염이 없는 데도 고열이 나며, 피부발진이 나타납니다. 또 팔목, 발목, 무릎, 엉덩이 등 전신 관절에 동통성 부종을 일으킵니다.

 

이러한 관절 부종이 심해지면 피부 변색이 생기고 통증이 심해 걷기가 어려워집니다. 모든 연령에서 나타날 수 있습니다. 이 증상은 짧게 며칠 동안 나타날수 있지만 드물게 몇 년에 걸쳐 악화와 회복을 반복할 수 있습니다.

 

WAS 환자들에게 림프종이 보통 사람들에 비해 많이 나타납니다. 이들 환자의 약 10%에서 림프종이 생깁니다. 최근 알려진 바에 따르면 자가면역 질환 유사 증상이 나타난 환자가 그렇지 않은 환자들에 비해 림프종이 발생할확률이 높다고 합니다.

진단

WAS는 원인이 되는 변이 유전자가 무엇인지 알려져 있고 특징적인증상을 보이기 때문에 유전자 검사와 다양한 진단 검사를 통해 진단이 가능합니다. 환자의 증상과 질병력을기본으로 하고, 전문의에 의해 세밀한 신체검사와 기타 정밀 검사를 종합해 진단을 내립니다. 가족력이 있는 경우 산전 진단도 가능하며, 더욱 빨리 손쉽게 진단을내릴 수 있습니다.

 

대부분 이 질환이 있는 신생아는 출생 직후 피하 점상 출혈을 보입니다. 이런점상 출혈은 출생 중에 받은 압박으로 생긴 것입니다. 점상 출혈이 사라지지 않고 혈변 등 증상이 나타날때 혈액검사를 통해 혈소판 감소증을 확인하는 경우가 많습니다.

 

혈소판의 형태를 현미경으로 보면 전체 혈소판의 반 정도가 정상보다 작은 혈소판임을 확인할 수 있습니다. 이렇게 작은 혈소판을 확인함으로써 유아에게서 유전자 검사가 아닌 방법으로도WAS임을 확인할 수 있습니다. T림프구의 기능 측정을 위해 알레르기 피부 반응 검사를해 보면 거의 모든 항원에 음성 반응을 보입니다. 이는 면역 기능이 저하돼 있음을 나타냅니다.

치료

WAS는 면역력 저하로 인해 전신적으로 다양한 증상이 나타나는질환입니다. 이에 따라 치료는 각각의 환자에 맞춘 포괄적인 계획을 기초로 하여 소아과 전문의, 면역 전문의, 혈액 전문의, 외과전문의 등 각 분야 전문의들의 팀을 이룬 협동이 필요합니다. WAS로 확진되면 가능한 빨리 치료를 시작해야합니다.

 

WAS 환자들은 형제나 가족의 조혈모세포를 이식받으면 90%의 성공률을 보입니다. 이는 다른 질환에서 형제간 조혈모세포이식을 시행한 경우와 비교할 때 높은 성공률이다. 이에 따라 최근 형제간 조혈모세포 이식이 WAS 치료로 사용되고 있습니다.

 

환자의 형제가 있고 그 형제가 WAS 환자가 아니라면 조직 적합성검사를 해서 조직 적합성이 일치할 경우 조혈모세포를 이식할 수 있습니다. 형제의 조혈모세포이식을 받을수 없는 환자들의 치료는 좀 더 복잡해집니다. 완전히는 아니지만 일부 조직적합성이 일치하는 가족으로부터의조혈모세포 이식도 고려할 수 있습니다. 그러나 그 결과는 30%의낮은 이식 성공률을 보입니다.

 

인간 조직 적합 항원(Human Leulkocyte Antigens)은면역체계에서 중심적인 역할을 합니다. 인간 조직 적합 항원은 각 사람의 고유한 조직형으로 유전되기 때문에조직을 이식할 때 조직의 제공자와 수용자의 조직 적합성이 이식의 성공 여부를 결정합니다.

 

예를 들어 조직 접합성이 비슷하면 비슷할수록 이식을 받은 사람의 면역체계가 이식된 조직을 외부 물질로 인식해공격할 확률이 낮아져 이식이 성공할 가능성이 높아집니다. 환자의 형제나 친척의 조직 적합 항원은 환자의조직 적합성과 비슷할 확률이 가장 높습니다.

 

물론 조혈모세포이식 이외의 치료 방법도 있습니다. WAS에서우선하는 문제인 출혈과 출혈에 의해 발생되는 합병증의 치료가 가장 중요합니다. 95% 이상의 환자가혈소판 감소증의 교정을 위해 비장 절제를 필요로 합니다. 비장 절제는 조혈모세포이식을 할 수 없는 WAS 남성 환자 60%에게서 좋은 효과를 보였습니다.

 

항생제와 혈장으로부터 얻은 면역글로불린과 감마글로불린을 공급하면 비장이 절제된 환자에게 감염을 예방하는데 도움을 줍니다. 비장 절제와 항생제, 감마글로불린 치료를병행하는 것이 WAS에서 발생하는 많은 문제를 조절하는 데 효과적입니다.

 

비장을 절제하기 전에 심한 혈소판 감소증에 의한 출혈에 대한 걱정으로 할 수 없었던 운동을 비장을 절제하고난 이후에는 할 수 있습니다. 이러한 복합 치료는 높은 감염의 가능성도 낮추어 WAS 환자들이 더욱 정상적인 삶을 영위할 수 있도록 돕습니다.

 

중증복합성 면역결핍장애의 경우 격리시키는 것이 좋지만 WAS의경우 중증복합성 면역결핍장애만큼 면역 결핍이 심하지 않기 때문에 감염을 예방하기 위해 다른 아이들에게서 떼어 놓을 필요는 없습니다. 오히려 다른 아이들과 어울려 놀면서 사회성을 키우도록 하는 것이 좋습니다.

 

비장 절제는 가능한 한 어릴 때 하는 것이 좋습니다. 아기는걷기 시작할 때 자주 넘어집니다. 이런 때 아기는 가볍게 머리를 부딪쳐도 뇌출혈이 생겨 생명에 위협을받을 수 있기 때문입니다. 비장 절제를 해도 조혈모세포이식을 받는 데에는 아무 지장이 없습니다.

 

다른 면역결핍 질환이 있는 환아들과 마찬가지로 WAS를 앓고있는 환아들은 생균 백신을 맞아서는 안 됩니다. 면역 기능이 저하돼 있어 그 백신 안에 있는 바이러스가질병을 일으킬 가능성이 있기 때문입니다. 예를 들어 수두백신을 맞으면WAS 환자에게는 수두가 생길 수 있습니다. 반면에 환아들이 전염성 질환에 감염되는 것을예방하기 위해 환아의 가족들은 예방 접종을 받아야 합니다.

 

스테로이드는 면역력을 저하시키기 때문에 스테로이드 치료를 받고 있는 환자들에게 생명을 위협하는 합병증을유발시킬 수 있는 수두는 매우 위험합니다. 이에 따라 면역억제 치료를 받고 있다면 예방적으로 감마 글로불린을정맥 주사하는 등 수두를 예방하기 위한 지침이 필요합니다. WAS 환자들은 이미 면역이 약해져 있는상황임에도 자가면역 질환 유사 증상을 보이는 경우 면역억제 치료를 해야 합니다.

 

앞에서 언급한 것처럼 면역억제 치료를 시작하면 수두 및 기회감염의 위험이 급격히 높아지기 때문에 주의가필요합니다. 몇몇 환자에게 이부프로펜과 같은 비스테로이드 항염증제는 자가면역 질환 유사 증상의 조절에도움이 됩니다. 이 때문에 코르티코스테로이드 제제는 피하는 것이 좋습니다.

 

WAS 환자들에게는 피부 관리 또한 중요합니다. 습진의 경우 다음과 같은 방법을 적용할 수 있습니다. 장시간 또는빈번한 목욕은 피부를 건조하게 하여 습진을 악화시키기 때문에 피해야 합니다. 한 주에 한 번 정도 목욕을하는 것이 적당합니다. 목욕할 때는 오일을 사용하는 것이 좋습니다. 목욕후에는 보습크림을 사용하고, 피부가 건조한 곳이나 습진이 있는 곳에 하루에 두 번 보습 크림을 발라주는것이 좋습니다.    

  

지혈을 돕는 혈소판의 기능을 방해하는 아스피린 등의 약제는 피해야 합니다.면역 기능이 심하게 저하된 사람은 생과일이나 야채 주스를 피하고, 멸균된 식품을 먹고 마시도록해야 합니다. 멸균되지 않은 주스는 세균을 포함하고 있을 가능성이 있고, 이 세균이 면역이 저하된 환자에게 감염을 일으킬 수 있기 때문입니다.

 

가족과 환자를 위해 유전상담을 하는 것이 도움이 됩니다. 추가적인치료로는 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법과 각종 부작용 및 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지요법을 시도할 수 있습니다.

 

유전상담은 유전 질환을 앓고 있는 환자와 가족에게 해당 유전 질환의 정체,질환의 증상과 경과 과정, 유전 경로 등에 대한 정보를 제공하는 과정입니다. 유전상담 과정을 통해 유전학 전문가로부터 질환과 관련된 정확한 정보를 얻을 수 있습니다. 유전상담은 충분한 이해를 바탕으로 환자를 위해 가족들이 가장 적절한 결정을 내릴 수 있게 하는 것을 돕습니다.

코메디닷컴 관리자 kormedi@kormedi.com

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