직장염

정의

직장(Rectum)은 대장의 가장 아래 말단 부분으로, 항문 바로 위에 위치합니다. 이곳에 생긴 염증을 직장염(Proctitis)이라고 합니다. 직장에 염증이 있으면 대변을 봐도본 것 같지 않고 자꾸 보고 싶어지는 잔변감과 후중증, 복통, 설사, 때로는 혈변과 같은 증상이 나타납니다.

직장염의 주요 증상

직장염을 일으키는 원인으로는 염증성 장질환의 한 종류인 궤양성 대장염(Ulcerativecolitis), 이질(Shigellosis) 등의 세균성 장염, 아메바(Entamoeba histolytica)라는 원충류 감염에의한 직장염, 하복부에 생긴 암으로 인하여 이 부분에 방사선 치료를 받은 후에 생기는 직장염(Radiation proctitis) 등 여러 가지가 있습니다. 이중에서 가장 중요하고, 큰 비중을 차지하며, 만성 질환이기에특별한 주의가 필요한 궤양성 대장염을 위주로 자세히 알아보도록 하겠습니다.

직장염의 주요 원인

 

궤양성 대장염은 우리 몸의 소화관 중 대장에 발생하는 만성 염증성 질환입니다. 대장은 소장의 끝 부위에서 시작하여 항문까지 연결되는 길이가 약 150cm 정도되는 장으로, 소화하고 남은 음식물의 찌꺼기를 통과시키면서 수분을 흡수하여 대변의 형태가 이루어지는곳입니다. 궤양성 대장염은 이러한 대장의 안쪽인 점막에 염증이 생기는 병입니다.

 

염증은 직장에서부터 시작하여 위쪽 대장까지 연속적으로 이어져 있습니다. 즉, 염증이 있는 부위가 떨어져 있는 경우는 없고 염증 부위의 범위가 크든 작든 모두 이어져 있다는 뜻입니다. 거의 모든 궤양성 대장염 환자에서 직장에 염증이 있으며, 약 반수의환자에서는 직장부터 에스결장까지, 1/4은 직장부터 에스결장과 왼쪽 대장까지, 나머지 1/4은 직장에서부터 횡행 결장 또는 오른쪽 대장에 이르기까지병변이 존재합니다.

 

우리나라에서 궤양성 대장염은 흔한 병이 아닙니다. 미국을 포함한서구에서는 궤양성 대장염이 비교적 흔한 질병으로 인구 1,000명당 한 명의 환자가 있으며(유병률), 궤양성 대장염으로 새로 진단되는 환자는 매년 인구 100,000명당 11명 정도입니다(발병률). 우리나라에서는 정확한 통계는 없지만, 서구에 비하여 드물지만 최근몇 년 사이에 궤양성 대장염 환자가 점차적으로 급증하고 있다는데 이 분야를 전공하는 전문의들의 의견이 일치하고 있습니다.

 

궤양성 대장염은 모든 연령층에서 발생할 수 있지만, 주로 젊은사람에게서 잘 나타납니다. 15~30세에 가장 많이 발생하며 나이가 많아질수록 새롭게 발생하는 예는적어지다가 60~80세에 다시 한 번 발생률이 증가합니다. 한번발생하면 잘 낫지 않고, 대부분의 경우 증상의 악화와 호전이 반복되고,남자와 여자 사이의 차이는 없습니다.

원인

현재까지 많은 연구에도 불구하고 이들 질환의 원인은 밝혀지지 않았지만, 유전적인소인을 가지고 있는 사람에게 여러 가지 환경적인 요인(바이러스, 세균, 음식물 등)이 작용하여 발생하는 것으로 생각됩니다.

 

연구에 의하면 궤양성 대장염은 대장이 위와 같은 요인들에 노출됨으로써 시작이 되는데, 우리 몸 스스로를 보호하기 위한 방어체제인 면역계가 이런 외부 인자에 대해 부적절하게 반응하여 대장에 염증을일으키고, 외부인자가 제거가 되었음에도 불구하고 유발된 염증이 가라앉지 않고 지속된다고 합니다. 궤양성 대장염은 유전성 질환이라고 하지 않고 가족성 질환이라고 부릅니다.

 

즉, 환자의 가까운 가족 중에 이 질환을 가진 사람이 있다면또 다른 환자가 있을 가능성이 있다는 뜻입니다. 서양에서는 그 확률이15~20% 정도로 꽤 높으나, 우리나라의 경우에는 매우 낮습니다.

 

한편, 궤양성 대장염은 전염병이 아니므로 전염의 우려는 없습니다. 궤양성 대장염은 바이러스, 세균,음식물 등과 같은 환경적인 요인 외에 스트레스도 관계가 있습니다. 스트레스가 재발의 원인인지결과인지는 분명하지 않으나 재발 직전에 심한 스트레스를 받았다는 예가 많습니다. 따라서 궤양성 대장염환자가 질병을 잘 이겨나가기 위해서는 가족과 의사로부터 정신적인 도움이 중요합니다.

증상

궤양성 대장염은 대장의 만성 염증성 질환으로, 염증의 정도와침범 부위에 따라 증상에 차이가 있습니다. 궤양성 대장염은 만성질환이지만 늘 증상이 있는 것은 아니고상당수의 환자에서는 증상의 악화와 호전을 반복합니다. 때로는 상당히 오랜 기간 동안 증상이 없는 시기가있기도 합니다. 궤양성 대장염의 증상은 크게 대장의 염증에 기인한 증상, 전신적인 증상, 그리고 장외 증상으로 나누어 볼 수 있습니다.

 

1.대장의 염증에 기인한 증상

대장의 염증에 의한 증상에는 설사 등의 배변 습관의 변화가 가장 현저합니다. 때에 따라서는 대변에 피나 점액이 섞여 나옵니다. 대변을 본 후에도덜 본 것같이 곧 다시 마려운 후중증 또는 잔변감은 직장에 염증이 있는 경우 흔히 나타나는 증상입니다. 복통도흔히 겪는 증상으로, 염증이 있는 부위와 염증의 종류에 따라 아픈 곳과 아픈 정도 및 어떻게 아픈지가다릅니다.

 

2.전신적인 증상

기운이 없고 피로하여 식욕이 떨어지는 것은 흔히 경험하는 직장염의 전신적인 일반 증상입니다. 상당수의 환자는 구역질 또는 구토도 호소합니다. 오랫동안 병을 앓은경우에는 빈혈과 함께 영양 결핍으로 인하여 체중이 줄어들게 됩니다. 미열은 비교적 흔하지만, 고열이 있는 경우에는 합병증을 의심하여야 합니다.

표. 증상

3.장외 증상

궤양성 대장염은 장에만 염증이 일어나는 것으로 생각하기 쉬우나 실제로는 장 이외의 전신에 병을 일으킬 수있으며, 이를 궤양성 대장염의 장외 증상이라 부릅니다. 장외증상은 궤양성 대장염 환자의 약 1/3이 경험하는 것으로 추정되고 있으나 문제가 될 정도로 증상을 유발하는경우는 많지 않습니다. 장외 증상이 흔히 나타나는 곳은 관절, 눈, 피부, 간, 담관, 신장 등입니다.

 

관절염은 궤양성 대장염의 가장 흔한 장외 증상으로서 무릎, 손, 발, 척추, 엉치뼈 등이붓고 아프며 때로는 움직이기 어렵게 됩니다. 그 외에 뼈에 나타나는 장외 증상으로 골다공증도 비교적흔합니다. 피부에 나타나는 증상으로는 결절성 홍반(빨갛게부으면서 아픈 발진), 괴저성 농피증(고름이 잡히는 피부궤양) 등이 있으며, 눈에는 포도막염, 결막염, 공막염 등이 생기며, 간및 담관의 문제로는 만성 간염 및 지방간, 경화성 담관염, 담관암, 담석 등이 있으며 신장 합병증으로 신장 결석 등을 들 수 있습니다.

 

대부분의 장외 증상들은 장염이 심할 때 나타나고, 장염이 가라앉으면장외 증상도 호전됩니다. 그러나 일부 장외 증상들은 장염의 정도와 무관하게 나타나며, 드물게 대장 질환보다 더 큰 문제가 되기도 합니다.

표.  장외 증상

진단

1.진단

궤양성 대장염을 진단하기 위해서는 한 가지 방법으로는 진단을 내릴 수 없으며, 여러 검사를 병행하여야 합니다. 환자가 처음으로 병원을 찾아오면자세한 병력을 듣고, 진찰을 한 후, 몇 가지의 혈액검사와더불어 대장 엑스레이 촬영 또는 대장내시경검사를 합니다. 궤양성 대장염을 정확하게 진단하기 위해서는대장내시경검사가 가장 중요합니다.

 

왜냐하면 대장내시경을 통하여 장 내부의 변화를 자세히 관찰하며 필요 시 조직검사도 시행하여 다른 종류의질환과 구별할 필요가 있기 때문입니다. 때로는 대장내시경검사와 조직검사를 병행하여도 확실하게 진단할수 없는 경우도 있는데, 이런 경우에는 반복적인 검사나 다른 검사 소견을 참고하게 됩니다.

 

대장내시경검사는 궤양성 대장염이 대장의 어느 부위까지 침범했고, 어느정도 심한지를 평가하는 데도 유용하며, 치료에 대한 반응을 알아보기 위하여 시행하기도 합니다. 또한 오랫동안 궤양성 대장염을 앓은 사람에서는 대장암이 잘 생기므로 대장암을 조기에 발견하기 위하여 정기적인대장내시경검사가 권장되고 있습니다.

표. 궤양성 대장염에서 대장 내시경 검사가 필요한 이유

궤양성 대장염에서는 설사의 횟수, 혈변의 정도, 체온, 맥박, 진찰 소견, 엑스레이 검사 및 혈액 검사 등을 고려하여 가벼운 정도, 중간 정도, 심한 정도 및 매우 심한 정도로 나눕니다.

표. 궤양성 대장염의 활동도에 따른 분류

궤양성 대장염의 중증도별 내시경소견

 

정상적인 장의 점막은 매끄럽고 매우 얇고 투명하여 점막 밑의 혈관이 깨끗하게 비추어 보입니다. 그러나 궤양성 대장염에서는 점막이 붓고 빨갛게 충혈됨에 따라 점막이 투명하지 않게 되므로 점막 밑의 혈관이보이지 않게 되며, 표면이 거칠어집니다.

 

또한 점막이 쉽게 손상 받아 조금만 닿아도 피가 나며 점액 또는 고름과 같은 분비물이 스며 나오기도 합니다. 심한 경우에는 저절로 출혈하고 점막이 벗겨져 나가 불규칙한 모양의 궤양이 생깁니다. 이러한 변화는 직장에서부터 시작하여 연속하여 존재합니다. 대부분의경우 직장에 염증이 있으며, 대장의 어느 부분까지 병이 침범하는지 여부는 환자에 따라 다릅니다.

 

염증이 오래 진행되는 경우에는 장의 내강이 좁아지고 길이가 짧아지며 대장의 주름이 없어집니다. 대장이 아닌 부분에 불편한 증상이 있는 경우에는 내시경 이외에 다른 검사를 하기도 합니다. 초음파검사 또는 컴퓨터단층촬영으로는 간, 담낭, 신장 등을 관찰하고, 관절통이 있는 환자에서 관절 엑스레이 촬영을, 그리고 피부 질환이 동반된 환자에서 피부 조직검사를 시행합니다.

 

2.자연경과

궤양성 대장염은 매우 다양한 경과를 보일 수 있으므로 개개 환자의 경과를 예측하는 것은 매우 어려운 일이며불가능에 가깝습니다. 대부분의 환자에서는 증상이 전혀 없는 시기와 증상이 있는 시기가 번갈아 나타납니다.

 

그러나 일부 소수의 환자에서는 한 번 증상이 있은 이후 아주 오랫동안 다시 재발하지 않는 경우도 있으며, 반대로 일부 환자에서는 첫 발병 당시부터 증상이 매우 심하고 치료에도 반응을 보이지 않아 대장을 전부 잘라내야하는 경우도 있습니다. 현재까지 재발 또는 악화를 확실하게 예측할 수 있는 인자는 알려져 있지 않지만, 증상이 악화되는 경우에는 일찍 치료할수록 더 좋은 치료 효과를 얻을 수 있습니다.

치료

궤양성 대장염 치료의 일반 원칙은 다음과 같습니다. 과격한 운동, 정신적 긴장, 편식, 불결한음식, 날음식 등은 피하여야 합니다. 장기간의 설사, 복통 때문에 진통제, 지사제, 항생제등을 의사의 처방 없이 복용하는 경우에는 이를 중지해야 합니다. 급성으로 악화된 경우는 세균, 바이러스, 원충 등에 감염되어 있는 경우가 있으므로 대변, 혈청검사 등을 통해 이들 병원성 생물체 감염 여부를 조사하여야 합니다.

 

궤양성 대장염을 치료할 때 치료법을 선택하고 약의 용량을 조절하는 기준은 여러 가지가 있지만 가장 중요한것은 환자가 느끼는 증상입니다. 어떤 치료를 시작한 후 환자의 증상이 좋아지면 현재의 치료를 계속하거나용량을 줄이며, 증상이 개선되지 않으면 약의 용량을 늘리거나 종류를 바꾸며 때로는 새로운 약을 추가하게됩니다.

 

1.내과적 치료

궤양성 대장염에 대한 원인을 아직까지 정확히 모르는 상태이므로 근본적인 약물 요법은 아직 없습니다. 궤양성 대장염은 환자에 따라 질병이 생기는 부위나 범위, 증상, 경과 등이 다양할 뿐 아니라 치료에 대한 반응도 모두 다릅니다.

 

궤양성 대장염 치료의 목표는 궤양성 대장염을 완전히 없애는 것이 아니라 염증을 가라앉히고 설사, 혈변 및 복통 등의 증상을 없애 줌으로써 정상 생활을 할 수 있게 하는 것입니다. 또한 증상이 완전히 가라앉은 상태를 유도하고 증상이 호전되면 최소한의 투약으로 증상이 없는 상태를 유지하는것입니다. 궤양성 대장염의 약물 치료는 약 70~80%의환자에서 효과가 있으며, 나머지 20~30%에서 수술이 필요할수 있습니다.

 

궤양성 대장염의 치료제는 주사제, 경구약, 좌약, 관장 등 여러 형태가 있으며 염증의 정도, 부위 및 범위에 따라 같은 약제에서도 적절한 투여 형태를 선택하게 됩니다.

많이 사용되고 있는 궤양성 대장염의 치료제는 항염증제(설파살라진/메살라진), 스테로이드, 면역억제제, 항생제 및 기타로 분류할 수 있습니다.

표. 궤양성 대장염의 치료 개념

1)부작용

(1) 항염증제(설파살라진/메살라진)

설파살라진과 메살라민은 구역질, 속쓰림, 두통, 어지러움, 빈혈및 피부 발진 등의 부작용을 일으킬 수 있으며 드물게는 간염, 빈혈,췌장염, 폐렴 등이 나타나기도 합니다. 그러나처음에는 적은 양을 복용하다가 점차 적정 수준까지 양을 늘려 복용하면 상당수에서 부작용을 최소화할 수 있습니다.

 

설파살라진을 사용할 때 부작용이 심하거나 설파살라진에 대한 알레르기 반응을 보이는 환자의 80% 이상은 메살라민을 안전하게 복용할 수 있습니다. 그러나 이런환자의 10%에서는 메살라민에 대해서도 비슷한 반응을 보이므로 초기에 약제를 신중하게 선택하여야 합니다.

 

(2) 스테로이드

스테로이드를 장기간 복용하면 얼굴이 보름달 같이 둥글게 되고 여드름이 나며, 몸에 털이 많이 자라게 됩니다. 또 식욕이 무척 좋아지고 체중이증가합니다. 속쓰림과 소화불량도 흔히 경험하는 부작용입니다.

 

흔하지는 않지만 위 또는 십이지장 궤양, 골다공증, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 성격의 변화 등을 일으키기도 하며, 백내장과 녹내장도 비교적 흔히발생하는 부작용이므로 정기적인 안과 진찰을 요합니다. 그러나 대부분의 부작용은 스테로이드의 용량을 줄이면덜해지고, 약을 끊으면 없어지는 것이 보통입니다.

 

(3) 면역억제제

면역억제제는 골수기능저하, 신독성 등 심각한 부작용이 있으므로전문의 지시 하에 신중하게 투여하여야 합니다. 또한 이러한 부작용을 조기에 발견할 수 있도록 정기적인혈액 검사 등이 필요합니다.

 

2)기타 약제

궤양성 대장염의 염증을 가라앉히는 효과는 없지만 복통이 심하면 적절한 진통제를 사용하고 설사가 심한 경우에는지사제를 사용합니다. 그러나 염증 반응이 심한 경우에 지사제를 사용하면 독성 거대 결장(대장이 마비되어 대장이 심하게 늘어나는 것) 등 매우 심각한 합병증이생길 수 있으므로 주치의와 의논한 후 복용하여야 합니다. 빈혈이 있는 경우에는 철분제를 사용하며, 심하면 수혈이 필요하기도 합니다.

 

2.외과적 치료

궤양성 대장염을 치료하기 위하여 외과적 수술을 하는 경우도 있습니다. 궤양성대장염 환자의 25~40%는 평생에 언젠가 한 번은 수술이 필요하게 됩니다. 따라서 이 질환을 가진 환자는 왜, 언제, 어떤 수술이 필요한지 평소에 잘 이해하고 있어야 합니다.

 

수술을 고려할 때에는 수술이 병의 경과에 어떤 영향을 미칠 것인지, 어떤목적으로 왜 수술하는지, 수술 방법은 어떤 것이 있는지, 각각의방법에 따른 장점과 단점은 무엇인지, 수술의 위험성과 합병증은 어떤지,수술 이외의 다른 치료 방법은 없는지 등을 주치의와 의논하게 됩니다. 가능하다면 이미 수술받은 환자를 만날 기회를 가지고 그들의 경험담을 듣는 것도 바람직합니다.

 

수술은 응급수술과 계획수술로 나눌 수 있습니다. 응급수술은 심한증상이나 심각한 합병증이 갑자기 발생하여 생명이 위태로운 경우 시간을 다투어 수술하는 것이고 계획수술은 상당한 시간을 두고 철저히 준비하여 수술에임하는 것입니다.

표. 궤양성 대장염에서 수술이 필요한 경우

 

궤양성 대장염은 앞서 언급한 바와 같이 대장과 직장에만 생기는 만성 염증성 질환입니다. 따라서 대장과 직장을 모두 제거하면 병이 생길 곳이 없어지게 됩니다. 그러나대장을 모두 절제하는 것에 따른 문제도 다수 있으므로 모든 환자에서 수술이 가장 좋은 치료법이라 할 수는 없습니다. 따라서 수술의 목표는 환자에게 나름대로의 최상의 삶의 질을 유지할 수 있도록 도와주면서 최소한의 장을 절제하는것입니다.

 

궤양성 대장염에서는 대장과 직장을 모두 절제하면(전 대장절제술) 병이 없어지게 됩니다. 이 경우 배에 구멍을 뚫어 인공항문을 만든후 소장의 끝을 인공항문에 연결하게 되는데, 이를 소장 장루술이라 합니다. 소장 장루술은 특별하게 고안된 비닐 백을 배에 붙여 대변을 받아내게 되므로 어느 정도의 불편함은 있지만 일상적인생활에는 전혀 지장이 없습니다. 대장의 일부분만 절제하는 수술은 재발의 위험성이 매우 높으므로 권할만하지 않습니다.

 

최근에는 장루술을 피하기 위하여 대장과 직장을 절제하고 소장의 끝 부분(회장)을 주머니같이 만든 후 항문에 직접 연결하는 수술(회장-항문 문합술)이 많이 시행되고 있습니다. 이 경우 소장으로 만든 주머니가 직장의 역할을 하여 얼마 동안 대변이 모인 후 배변할 수 있으므로 비닐 백을달고 다닐 필요가 없게 됩니다.

 

그러나 회장-항문 문합술을 시행할 경우에 보통은 일시적인 장루술이필요하므로 수술을 두 차례 받아야 하고 배변 조절 기능의 장애가 비교적 흔하며 항문에 연결한 소장의 끝 부분에 궤양성 대장염과 비슷한 염증 반응이잘 생기는 등의 문제가 있습니다.

회장-항문 문합술

3.기타

정신적 영향을 받을 수 있으므로 치료시기에 정신적 안정이 필수적입니다.

합병증

궤양성 대장염의 적절한 치료에도 불구하고 병이 호전되지 않거나 오히려 진행하는 경우 또는 대장 이외의 부분에병이 파급되는 경우를 합병증이라 볼 수 있습니다. 궤양성 대장염에서 합병증은 국소 합병증과 전신 합병증으로나눌 수 있습니다.

표. 궤양성 대장염의 합병증

궤양성 대장염에서 합병증은 비교적 드물지 않게 발생합니다. 궤양성대장염 환자의 10~20%는 어떤 종류이건 간에 합병증을 경험하게 되고, 나머지 80~90%는 합병증 없이 비교적 치료에 잘 반응합니다.

코메디닷컴 관리자 kormedi@kormedi.com

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