식도정맥류

식도 정맥류를 이해하기 위해서는 문맥압 항진증을 이해해야 하며, 문맥압항진증을 이해하기 위해서는 간경변증에 대한 이해가 있어야 합니다. 간경변증은 흔히 일반인들 사이에 간경화라고불리는 간질환입니다. 우리나라에서 가장 흔한 간경변증의 원인은 만성B형 바이러스성 간염에 의한 것입니다.

이 밖에도 만성 C형 바이러스성 간염과 만성 음주, 드물지만 윌슨병과 자가면역성 간염 등이 있습니다. 이러한 여러 원인은공통적으로 간에 염증을 일으켜 마지막에 간경변증으로 진행합니다. 이러한 염증으로 인해 정상적인 간세포는파괴되고 대신 그 자리에 쓸모 없는 콜라겐이라는 결체조직만 잔뜩 쌓이게 되어 간이 딱딱하게 됩니다.

간은 많은 양의 혈액이 모이는 곳입니다. 이 혈액들은 간 문맥이라는혈관을 통해 간으로 이동합니다. 간 문맥은 장에서 흡수된 많은 영양소가 혈류를 타고 이동하는 중요한혈관 통로입니다. 간경변증이 되면 혈액은 이처럼 딱딱해진 간으로 이동하기가 힘들어집니다. 이로 인해 간 문맥의 압력이 증가합니다.

이를 문맥압 항진증이라고 합니다. 간경변증에 의한 문맥압 항진증으로말미암아 더 이상 간으로 들어가질 못하는 많은 혈액은 좀 더 쉬운 길, 즉 압력이 낮은 쪽으로 길을만들어 흘러가게 됩니다. 이 때문에 원래 가는 혈관들이 작게는 몇 십 배에서 크게는 몇 백배 이상으로확장됩니다.

확장된 혈관 가운데 일부는 식도 안으로 돌출해 식도정맥류를 형성하거나 위로 돌출해 위정맥류를 만듭니다. 이렇게 커진 식도 정맥류는 마치 풍선이 부풀면 더 부풀지 못하고 가장 약한 부분이 터지듯이 약한 부분에서 파열이생겨서 출혈이 대량으로 일어납니다.

이러한 정맥류 출혈은 간경변증 환자의 주 사망원인 가운데 하나입니다. 일단출혈이 되면 20~30%의 사망률을 보입니다. 본문에서는식도 정맥류뿐만 아니라 식도 정맥류의 출혈에 대해서도 기술하도록 하겠습니다.

식도 정맥류의 원인은 간경변증을 일으키는 원인과 같습니다. 식도정맥류 출혈이 왜 일어나는지에 대해서는 아직 자세하게 알려져 있지 않습니다. 그러나 어떤 환자들에게잘 일어나는지는 알려졌습니다.

일반적으로 내시경 검사에서 정맥류의 크기가 클수록, 간 기능이나쁠수록(황달, 복수, 간성혼수 등이 동반된 경우), 간 문맥압이 높을수록, 정맥류의일부분 색깔이 빨간색으로 변했을 경우(일반적으로 푸른색) 등입니다.

정맥류 자체는 출혈이 없으면 증상이 전혀 없습니다. 그러나 일단출혈이 생기면 토혈(피를 토하는 증상), 갑작스러운 어지러움, 흑색변(자장면 같은 검은색의 변),혈변, 의식 소실 등의 증상이 단독 또는 동시에 나타납니다.

1)문진과 신체검사

일반적 문진과 신체검사만으로는 식도 정맥류를 진단할 수 없습니다. 다만간경변증을 오랫동안 앓았다면 황달, 복수, 다리 부종, 간성 혼수 등이 나타날 수 있습니다. 식도 정맥류 역시 존재할 가능성이높습니다.

그러나 이러한 증상이 없다고 해서 식도 정맥류가 없는 것은 아니기 때문에 간경변증이 의심되는 환자는 반드시내시경 검사가 필요합니다. 정맥류 출혈이 있는 경우에는 신체검사에서 맥박이 빨라지고 혈압이 떨어집니다.

2)혈액검사

혈액 검사로 정맥류의 존재를 진단할 수는 없습니다. 다만 황달수치 증가, 알부민 수치 감소, 혈소판 감소, 혈액 응고시간 증가 등 진행된 간경변증에 합당한 소견이 있으면 정맥류가 존재할 가능성이 높습니다.

그러나 이러한 검사 소견의 이상 없이도 정맥류는 존재할 수 있기 때문에 혈액검사만으로 정맥류의 존재를 가늠하기란어렵습니다. 정맥류 출혈이 있게 되면 출혈로 인해 혈색소가 감소하는 빈혈을 보입니다. 경우에 따라서는 대량 출혈로 인해 간 기능의 급성 악화를 가져옵니다.

3)내시경 검사

위내시경 검사는 정맥류를 진단하는 가장 보편적인 방법입니다. 간기능 여부에 따라 수면 내시경 검사를 시행할 수도 있습니다. 그러나 황달, 복수, 간성 혼수가 있는 경우에는 수면 내시경 검사를 시행하기가대부분 힘듭니다. 내시경 검사를 시행해 정맥류의 위치, 크기, 색조에 따라 분류합니다.

이렇게 분류하는 이유는 이에 따라 치료법과 출혈의 위험성 등이 다르기 때문입니다. 정맥류는 위치에 따라 식도정맥류와 위정맥류로 분류합니다. 식도정맥류는말 그대로 식도에 발생한 정맥류를 뜻합니다. 위정맥류는 위식도정맥류와 단독 위정맥류로 구분합니다. 위식도 정맥류는 위에 발생한 정맥류가 식도 정맥류까지 연결된 경우를 의미합니다.

단독 위정맥류는 식도 정맥류와 연결 없이 위에만 발생한 정맥류를 말합니다.정맥류는 크기에 따라 소, 중, 대로 구분하기도하지만 중과 대를 묶어 대로 표기해 결과적으로는 소정맥류와 대정맥류 두 가지로 구분합니다. 소정맥류의경우 출혈의 위험이 거의 없지만 대정맥류의 경우에는 출혈의 위험이 높습니다.

색조에 따라 구분하기도 합니다. 일반적으로 백색조의 정맥류는점막 깊이 있고 크기도 작아 출혈의 가능성이 적습니다. 청색조의 정맥류는 점막 가까이에 있고, 그 가운데에서도 정맥류에 빨간 색조(적색 증후)를 띠고 있는 경우 출혈의 위험이 높습니다.

정맥류 출혈은 궁극적으로 내시경으로 진단합니다. 내시경을 보면정맥류에서 직접 출혈을 확인할 수도 있지만 확인하지 못하는 경우도 많습니다. 내시경으로 정맥류에 붙어있는 출혈의 흔적과 위 안에 고인 피를 확인했다면 정맥류 출혈을 확진할 수 있습니다.

4)복부 초음파 검사

초음파 검사로 식도정맥류 진단은 못합니다. 다만 울퉁불퉁한 간의표면, 커져 있는 비장, 복수 등이 보이면 간경변증이라고진단하기가 가능합니다. 그리고 간경변증은 식도 정맥류가 동반해 있을 가능성이 높습니다.

5)복부 컴퓨터단층촬영(CT)

일반적으로 식도 정맥류를 진단하기 위해 복부 CT를 시행하지는않습니다. 다만 복부 CT에서는 초음파 검사에서 얻을 수있는 간경변증 영상 외에도 식도와 위 주위의 정맥류 발달 상황을 볼 수 있습니다.

6)기타 검사

복부 자기공명영상(MRI) 촬영 또한 CT와 마찬가지로 식도나 위 주위의 정맥류 발달 상황을 볼 수 있습니다. 그러나비용이 너무 비싼 것이 단점입니다. 이 밖에도 최근 간의 딱딱함 정도를 검사하는 간경도 검사가 식도정맥류를 진단하는 데 쓰일 수 있다는 보고도 있지만 연구가 더 필요한 실정입니다.

1)일반적 치료법 및 예방법

간경변증이 발생하면 식도 정맥류의 발생 가능성이 높습니다. 식도정맥류가 발생하지 않도록 하기 위해서는 간경변증의 진행을 막는 방법이 최선입니다. 간경변증의 진행을막기 위해서는 간경변증을 원인별로 치료해야 합니다. 우리나라에서 가장 흔한 간경변증의 원인인 B형 간염은 항바이러스 치료제(인터페론, 제픽스, 헤프세라, 바라클루드, 클레부딘 등 약물)로 간경변증의 발생이나 진행을 억제할 수 있다고합니다.

그러나 아직 구체적인 증거는 나와 있지 않아 오랜 기간의 대규모 연구가 필요한 상황입니다. C형 간염은 인터페론 주사와 리바비린(항바이러스제의 일종)을 동시에 사용하는 방법으로 치료합니다. 이런 치료에 의해 혈액에서 C형 간염바이러스가 사라지는 경우에는 간경변증의 발생을 억제할 수 있습니다. 그러나일단 간경변증이 발생한 환자에게는 인터페론 치료로 여러 합병증이 발생할 수도 있어 인터페론 사용이 까다롭습니다.

또한 심한 간경변증 환자에게는 인터페론 치료를 사용할 수 없다는 단점이 있습니다. 알코올성 간질환에서는 술을 끊음으로써 간경변증의 발생을 막을 수 있고, 간경변증이발생한 환자에게도 술을 끊음으로써 간경변증의 진행을 어느 정도 억제할 수 있습니다. 식도 정맥류가 출혈했으면응급실로 빨리 가야 합니다. 응급실로 갈 때 급작스러운 토혈로 인해 피가 기도로 넘어가 숨 쉬는 것을막는 기도폐색이 일어날 수 있습니다.

따라서 똑바로 눕지 말고 환자를 옆으로 눕게 해야 합니다. 옮기는도중에 혈압이 떨어지는 쇼크 상태가 발생할 수도 있기 때문에 상체를 아래로 향하게 하고 하체를 약간 들어 줘야 합니다. 응급실에 도착하면 우선 혈관을 찾아 수액을 공급합니다.

이때 가능하면 빨리 혈액도 준비합니다. 수액이나 혈액을 공급하는이유는 정맥류 출혈로 인한 혈압 저하와 혈압 저하로 인한 각종 장기의 손상, 심한 경우 의식까지 잃을수 있기 때문입니다. 심한 출혈로 말미암아 의식을 잃으면 기관지에 관을 넣어 인공호흡을 시행하는 경우도있습니다.

2)약물요법

식도 정맥류의 발생과 진행을 직접 억제하는 약은 아직 개발되지 않았습니다.그러나 식도 정맥류의 출혈을 예방하는 약은 몇 가지 있습니다. 그 가운데 대표적인 것이비선택적 베타 차단제(프로프라놀롤)라는 약입니다. 이 약은 심장 박동을 늦추고 내장 혈관의 혈류 저항을 높여 간의 문맥압을 낮추는 작용을 합니다.

이에 따라 이 약제를 사용할 경우 맥박과 혈압이 낮아질 수 있어서 의사의 처방에 따른 각각의 환자에게 적절한용량 조절이 필요합니다. 이밖에도 당뇨 환자, 심장병 환자, 천식 환자에게도 이 약을 사용할 때 주의가 요구됩니다. 또한 나이트레이트(질산염)라는 약물이 있습니다. 이약물은 과거에는 자주 사용하였지만 부작용이 많고 효과가 뚜렷하지 않아 최근에는 거의 사용하지 않습니다. 꼭사용해야 할 경우에는 프로프라놀롤과 병합요법으로 사용하고 있습니다.

이런 약제들은 식도 정맥류의 첫 출혈 예방뿐만 아니라 재출혈 예방으로도 많이 사용합니다. 식도 정맥류에 출혈이 발생할 때 간 문맥압을 낮추기 위한 응급조치로 사용하는 혈관 수축제로는 성장억제호르몬(소마토스타틴), 옥트레오타이드, 테를리프레신등이 있습니다.

대개 출혈 후 즉시 사용해 3~5일 동안 유지합니다. 이 약제들은 고가의 주사약이어서 예방 목적으로 오랜 기간 사용할 수 없어 급성 출혈 때에만 사용합니다. 그러나 이 약제 투여만으로 정맥류의 재출혈을 예방할 수 없기 때문에 이후에 내시경 치료를 해야 합니다.

3)내시경 치료법

식도 정맥류가 있는 경우 출혈을 막기 위해 예방적으로 내시경 치료를 시행하는 경우가 있습니다. 방법은 크게 식도정맥류 경화요법과 결찰술 두 가지가 있습니다. 경화요법은경화제를 식도 정맥류에 직접 투여하거나 정맥류 주위의 식도벽에 투입합니다. 경화제는 그 말대로 혈관을경화시켜 혈관을 없애는 약제입니다.

그러나 이 약제를 사용하면 가슴 통증, 연하곤란(음식물 삼키기 곤란증), 발열, 식도궤양 등 합병증이 흔히 발생해 최근에는 결찰술을 더 선호합니다. 결찰요법은 내시경 끝에 고무 밴드가달린 특수한 장치를 부착시켜 혈관을 이 장치 안으로 흡입한 뒤 고무 밴드로 묶어 혈관을 없애는 시술입니다. 부작용으로식도 궤양이나 이로 인한 출혈이 있을 수 있지만 그 빈도가 경화요법에 비해 적습니다.

식도 정맥류에 출혈이 있으면 경화요법과 결찰술을 시행합니다. 목적은예방보다 주로 치료에 있습니다. 이 두 방법 모두 한 번에 치료가 끝나지 않고 보통 몇 차례에 걸쳐시행합니다. 그러나 시술 간격이나 횟수는 시술자의 경험과 선택에 달려 있습니다. 위 정맥류에 출혈이 발생했을 때 시아노아크릴레이트 계통의 경화제를 사용하기도 하지만 식도 정맥류의 출혈에는사용하지 않습니다.

위 정맥류에 이 경화제를 주입하면 주입 후 10~20초 안에딱딱하게 굳게 됩니다. 이 경화제의 효과로 출혈이 멈추는 것입니다. 이경화제는 식도 정맥류의 출혈에 사용하는 경화제나 결찰술에 비해 위 정맥류 출혈 때 지혈효과가 더 좋은 것으로 알려져 있습니다. 그러나 이 역시 시술자의 선호도와 경험에 따라 달라집니다.

4)수술적 치료법

수술적 치료법은 수술에 따른 위험성이 있기 때문에 식도 정맥류 출혈의 예방적 방법으로 사용하지 않습니다.

① 식도 혈류 차단술 식도 하부와 위에 분포하는 혈관의 혈류차단술은 급성 출혈을 효과적으로 치료할 수 있는 방법이지만 다시 출혈될 가능성이 높습니다. 식도 혈류차단술에 비해 광범위한 수술 방법인 스기우라 수술법이 식도 정맥류 출혈의 치료에 더 효과적이지만 간경변 환자에게는 이렇게 큰 수술 후 합병증과사망의 위험성이 높다는 사실을 고려해야 합니다.

②단락 수술 단락 수술법은 높아진 간 문맥압을 압력이 낮은 복부대정맥이나 기타 정맥에 연결시킴으로써 간 문맥압을 낮추는 수술입니다. 그러나 수술 후 간성 혼수, 수술에 따른 합병증과 사망률을 고려할 때 이 방법은 제한적으로 사용돼야 합니다.

③간 이식 간 이식은 정맥류 출혈의 근본 원인인 간경변증을 해소함으로써출혈의 치료 및 재출혈의 예방에 매우 효과적입니다. 그러나 높은 수술 비용과 위험성 등을 고려할 때말기 간경변 환자(황달, 복수, 간성 혼수 등)에서 생각할 수 있지만 간 기능이 비교적 좋은 환자에게는다른 방법을 찾아야 합니다.

5)기타 치료법

① 풍선확장술 정맥류 출혈의 예방에는 사용하지 않고 급성 출혈때에만 사용합니다. 식도 안에서 풍선을 부풀려 정맥류를 직접 압박해 지혈시키는 방법입니다. 대개 내시경으로 지혈이 되지 않는 심한 출혈, 환자가 내시경을 할수 없는 상황인 경우에 시행합니다. 이 방법은 90% 이상에서효과가 있지만 식도 천공, 흡인성 폐렴 등 심한 합병증을 유발할 수 있습니다.

② 풍선폐쇄 역행성 목정맥(경정맥) 폐쇄술(BRTO) 방사선과에서 시행하는 중재 시술입니다. 대퇴부의 큰 혈관을 통해 가느다란 관을 넣어 신장과 비장의 연결 혈관(신-비장 단락)을 통해 경화제를 혈관 안에 직접 주입함으로써 혈관을 없애는시술입니다.

식도 정맥류보다는 위정맥류 치료에 주로 사용합니다. 그러나 신-비장 단락이 있어야 하고 시술이 까다로워 모든 환자와 병원에서 적용될 수 있는 시술은 아닙니다.

③ 경목정맥 간내문맥-전신단락술(TIPS) 처음 출혈의 예방을 위해 시행하지는 않고 주로 급성 출혈의 치료와 재출혈의 예방 목적으로사용합니다. 목정맥을 통해 간문맥과 간정맥을 연결하는 관(스텐트)을 삽입합니다. 이렇게 하면 높아진 간 문맥압이 이 관을 통해 압력이낮은 간정맥으로 전달돼 문맥압이 낮아지게 됩니다.

그러나 이 시술은 간에서 해독돼야 할 독성 물질이 이 관을 통해 직접 심장을 거쳐 뇌로 전달되기 때문에간성 혼수가 발생하기 쉽고, 혈전으로 이 관이 자주 막혀 정맥류 출혈이 재발할 수 있다는 단점이 있습니다.