만성기관지염

만성기관지염은 폐기종, 소기도 질환과 함께 만성폐쇄성폐질환의한 종류로서 최근 들어 호흡기 질환 중 가장 관심을 끄는 질환중의 하나입니다. 공해, 흡연인구의 증가와 노령인구의 증가 등으로 우리나라에서도 환자가 급격히 늘어나는 추세입니다. 만성폐쇄성폐질환은 점차적으로 기도가 좁아져 공기의 유출이 제한(비가역적기도폐쇄)되는 질병입니다. 병이 진행되면 두 세 질환의 임상증상및 검사소견이 혼합되어 나타나는 양상을 보여 감별하기 힘든 경우가 많고, 치료법 역시 대동소이하여 총칭하여만성폐쇄성폐질환이라 부릅니다.

기도폐쇄는 대개 점진적으로 진행되며 유해한 입자나 가스 등에 폐가 비정상적인 염증반응을 동반합니다. 만성기관지염은 기류 폐쇄가 없을 수 있으며 이러한 경우에는 만성폐쇄성폐질환의 범주에는 넣지 않습니다. 임상적으로 다른 질환이 없다는 전제하에 2년간 연속해서 일 년에적어도 3개월 정도 기침과 가래가 있으면 만성기관지염으로 진단할 수 있습니다.

만성기관지염은 아래와 같이 세 가지 정도로 구분해 볼 수 있습니다.

1.단순만성기관지염

흡연 등 기관지 자극물질에 장기간 노출 시 기도 점액의 분비가 증가하고 임상적으로는 객담(가래)을 동반하는 기침이 1년에 3개월 이상 2년 연속적으로 나타납니다. 흉부 X 선상 기관지확장증이나 폐결핵 등 호흡기 증상을 유발 시킬수 있는 특별한 질환이 없을 때 단순 만성기관지염으로 진단을 내릴 수가 있습니다.

단순만성기관지염 환자는 세균이 기도 내 집락형태를 이루고 있는 경우가 많아 기도 감염이 빈번해지고, 반복되는 기도 감염에 의해 병이 진행되면 만성폐쇄성기관지염의 형태로 이행하는 것이 보통입니다.

2.만성폐쇄성기관지염

만성기관지염이 진행되어 단순한 객담(가래) 및 기침의 증상 외에 기도폐쇄증상이 동반되어 기도저항이 증가하고 심하면 저산소증, 고탄산가스혈증 등을 동반할 수 있는 질환으로 폐기능 검사 상 폐쇄성 환기장애 소견을 보이는 진행된 만성기관지염입니다.

만성폐쇄성 기관지염의 초기에는 기관지 확장제 등에 의하여 기도폐쇄가 쉽게 호전되는 경우가 많습니다. 그러나병이 계속 진행되면 비가역적 요소가 많아져 결국 숨쉬기가 곤란하고(호흡부전증), 심장에 무리가 오는 상태(폐성심)등을 동반하게 됩니다.

3.천식성기관지염

천식성 발작은 만성 폐쇄성 기도질환에서 흔히 동반되는 증상입니다. 천식이란엄밀한 의미에서 가역성 기도폐쇄질환입니다. 그러나 비가역성 기도 폐쇄질환인 만성폐쇄성 기관지염인 경우도가역성 요소가 강한 심한 기도폐쇄가 발병할 때는 천식 발작과 감별하기 힘든 경우가 많습니다. 천식성발작(기관지 천식 증상이 갑자기 나타나는 현상)이 가라앉으면만성기관지염의 증상만 보이는 가역성 요소가 상당히 많은 질환군입니다.

만성 기관지염은 비교적 흔한 질환입니다. 만성기관지염의 빈도는그 사회의 담배 습관이 반영됩니다. 35세에서 60세 이전흡연자의 1/3에서 만성 기관지염 증상을 보입니다. 또한산업화, 고령화 사회가 되면서 만성기관지염의 확률도 높아졌습니다. 따라서이에 따른 사망률 증가와 경제사회적 부담 또한 상당합니다. 이전에는 남성에게 많고 40세 이후 도시 거주자에 많았으나 여성의 만성기관지염의 빈도 또한 여성의 흡연율이 높아지면서 증가하고 있습니다.

만성기관지염의 원인은 여러 가지가 있지만 흡연, 반복되는 기도 감염, 대기공해, 유전적 요인과 직업적으로 먼지나 자극성 가스에 노출되는 직업성 요인 등이 비교적 중요한 원인입니다.

이 원인들에 의해 기도 내 만성 염증이 생기고 기도 점막 내 점액선 및 점액분비세포의 숫자화 크기가 증가합니다.

1.담배

흡연은 만성폐쇄성폐질환의 가장 중요한 원인입니다. 비흡연자에비해 흡연자에게 호흡기 증상의 발생과 폐기능 이상 소견을 더 자주 볼 수 있습니다. 이러한 차이는 흡연량에따라 직접적으로 비례합니다. 대다수 환자들이 흡연력을 가지고 있습니다.만성폐쇄성폐질환 환자는 적어도 20 갑년(1갑년: 하루 1값씩 1년을 피웠을경우)의 흡연력을 가지고 있고 대다수 환자들이 40 갑년정도의흡연력이 있습니다.

2.호흡기 감염

유년기의 호흡기 감염은 성인이 된 후 폐기능 감소와 호흡기 증상의 증가와 관련있지만 이것 하나만으로 만성기관지염발생의 위험인자로 생각하기에는 아직 논란이 많습니다.

3.직업적 노출

충분히 강하고 지속적인 노출이라면, 직업성 분진(예, 석탄분진)과 화학약품 (증기, 자극물질, 연기)도 원인이 될 수 있습니다.

4.실내 및 대기오염

대기오염의 어떤 특정 요소가 해로운지에 대해서는 아직 불명확하지만, 대기오염내의분진이 폐의 총 흡입 축적을 추가할 것이라는 증거들은 있습니다. 또한 환기가 되지 않는 주거지에서 조리나난방으로 사용되는 유기물에너지의 연소로 인해 발생하는 실내공기 오염도 또한 원인이 될 수 있습니다.

5.성별

예전에는 남성의 흡연율과 직업적인 노출이 여성보다 많아 상대적으로 남성에게 만성폐쇄성폐질환이 많이 발생한다고생각했으나, 요즘에는 여성의 흡연율과 사회적 진출이 높아져서 여성에 대한 비율도 높아져 가고 있는 추세입니다.

6.기타 가능성 있는 요인

그 밖에도 확실하지는 않지만 호흡기 감염, 아토피, 소아기 호흡기 감염, 기관지 과민성, 마른체격, 낮은 사회경제적 환경,알콜, 식이 및 영양 (비타민 C식이부족), 면역력 저하, 호르몬, 가족력, 유전적 소인, 기후등과의 연관성도 가능성이 있습니다.

만성기관지염은 임상소견으로 진단할 수 있습니다. 질병의 초기에는증상이 없을 수 있습니다. 만성기관지염은 기침과 가래가 주 증상으로 초기에는 겨울철에 심하나 병의 진행에따라 연중 계속될 수 있습니다. 초기 증상은 만성적인 기침이며 처음에는 간헐적으로 발생하나 때로는 매일점점 지속적으로 변하여 심하면 잠자는 중에도 기침이 계속됩니다.

객담(가래)은 끈끈하며양이 적고 아침에 기침과 함께 배출됩니다. 하지만 객담도 시간이 갈수록 진행하여 악화될 수 있습니다. 호흡기 감염이 빈번히 재발할 수 있고 호흡곤란은 병원을 찾게 되는 중요 증상이며 일상생활에 지장을 초래하고일단 발병하면 점점 진행하게 됩니다.

호흡곤란은 일정 수준으로 폐기능이 떨어지지 않으면 잘 나타나지 않게 되는데 호흡곤란이 있다는 것은 병의경과가 꽤 오래 되었다고도 생각할 수 있습니다. 그러나 초기에도 경우에 따라서는 폐기능에 비해 호흡곤란을느낄 수 있습니다.

이미 만성기관지염으로 진단을 받은 환자들 중에서는 가끔씩 급작스럽게 증상이 악화되기도 하는데 평소에 있던기침, 가래, 호흡곤란 등이 더 자주 또는 심하게 악화됩니다. 가래는 평소에 점액질처럼 나오던 것이 진한 노란색이나 연두색으로 나오고 어떤 때는 피가 섞여 나오기도 합니다. 이런 악화는 주로 상기도 감염이 많은 겨울철에 많이 발생하는데 만성 기관지염이 심할수록 빠글게 악화됩니다.

악화의 원인은 주로 기관지의 박테리아 감염에 의한 것이며, 만성기관지염 환자들이 병원에 입원하게 되는 가장 흔한 원인입니다. 그리고 중요한 사망원인이 됩니다. 병이 진행하면 심한 체중감소 및 근육질 감소가 나타날 수 있습니다.

1.진찰 소견

경도 또는 중등도 만성 기관지염 환자의 이학적 소견은 대개 정상 소견을 보입니다. 호흡횟수는 정상 또는 약간 증가되고 심한 경우 호흡수가 증가되고 (보통분당 20회 이상으로 증가) 저산소증이나 고이산화탄소혈증이있을 수도 있습니다. 흉곽의 모양도 변할 수 있는데, 흉곽앞뒤가 불룩해지는 ‘술통형 흉곽’ 이 관찰될 수 있습니다.

초기에는 체중과다가 있을 수 있고 점차적으로 진행하면 체중감소가 나타날 수 있습니다. 호흡음은 청진상 감소되고 심음도 잘 들리지 않게 됩니다. 때로는내쉴 때 거품소리나 천명음(숨을 내쉴 때 쌕쌕거리는 호흡음)이들릴 수도 있습니다. 저산소증이 심할 경우 입술이나 손톱아래쪽부분이 파랗게 보이는 청색증이 나타납니다. 입술 오므린 호흡으로 내쉬는 시간이 길어집니다.

병의 경과가 매우 진행된 경우 숨을 들이쉴 때 늑골사이가 함몰될 수 있고,목주변의 보조호흡근의 사용이 관찰됩니다. 폐동맥압이 증가하면서 심장에 무리가 올 수 있는데전신 부종 특히 하지 부종이나 안면 부종이 동반될 수 있습니다. 진단은 정확한 병력과 이학적 검사로진단이 가능하지만 검사를 시행하여 병을 확인하고 경중을 결정하여 치료에 도움을 줄 수 있습니다.

2.검사종류

1)폐기능검사 / 기관지확장제 투여 후 폐활량 검사

단순 만성기관지염인 경우는 통상적인 폐기능 검사를 시행하면 보통 정상소견을 보입니다. 폐쇄성기관지염의 경우는 기도폐쇄 소견이 관찰되는데 이 뿐만 아니라 호흡곤란이 있거나 호흡곤란이 없더라도 흡연, 기침, 객담 등의 증상이 있는 경우 선별검사로 폐기능 검사를 시행하기도합니다.

폐기능 검사는 진단 시, 치료도중, 치료 후에 치료효과를 평가하고 예후를 예측하는데 객관적인 지표로 사용되므로 중요한 검사입니다. 검사 항목은 노력성 폐활량 (forced vital capacity,FVC), 1초간 강제호기량 (forced expiratory volume in 1 second,FEV1) 및 1초간 강제호기량의 노력성 폐활량에 대한 비 (FEV1/FVC)가 이용됩니다.

때로는 단순 만성기관지염 악화로 인해 증상이 심한 경우에는 FEV1의경한 감소를 보입니다. 이 단계에서 병이 더욱 진행되면 결국 폐기능 검사상 비가역적인 FEV1의 감소를 보입니다. 또한 간혹 기관지확장제를 흡입한 다음흡입 전후의 FEV1의 변화를 보기도 하는데 이는 기관지의 가역성을 살펴보기 위해 시행됩니다.

2)흉부 X선 촬영

흉부 X선 검사는 진단에 직접 도움이 되진 않지만 다른 질환과의감별에 유용하며 질환이 진행되면 기관지-혈관음영의 증가가 보입니다. 만성기관지염의경우 전형적인 임상증상을 보이더라도 흉부사진 소견은 거의 정상입니다. 그러나 흉부사진 상 폐음영의 증가로흔히 ””지저분한 폐”” 의 소견을 보이거나, 기관지벽이 두터워지고 철로길 모양 등이 나타나면 만성기관지염을 진단하는 데 많은 도움이 됩니다.

3)객담검사

4)혈액검사

5)심전도검사

6)기타 도움을 줄 수 있는 검사들

-폐확장능검사

-알레르기 피부반응검사

-혈중 IgE검사

-흉부전산화단층촬영 (진단을위하여 꼭 필요한 것은 아니며 다른 질환과 감별에 유용합니다)

-동맥혈가스검사 (경증에는필요 없으나 중등도 이상에서 필요하며 특히 폐혈관 고혈압, 폐성심 환자에서는 저산소증의 유무를 확인하여야합니다)

만성기관지염만 따로 구분하여 설명하지 않고 만성폐쇄성폐질환의 치료를 살펴보겠습니다. 안정상태의 만성기관지염의 치료는 질환의 심한 정도에 따라 단계적으로 치료를 증가하도록 합니다. 이는 치료로 인한 부작용을 최소화하고 여러 가지 목표를 포함하며 질환의 정도에 대한 개인별 평가와 각종 치료에대한 반응에 기초를 둡니다. 치료는 크게 약물적 치료와 비약물적 치료로 나눕니다. 만성기관지염의 치료 목적은 다음과 같습니다.

치료목적

-기도확장

-증상조절

-기도 감염의 치료 및 예방

-운동능력향상

-합병질환의 적절한 치료

-악화 시 치료 및 예방

-금연과 함께 진정제 사용 억제

-정신질환의 치료

1.약물치료

1)기관지 확장제 치료

일반적으로 단순 만성기관지염의 경우는 기관지확장제 투여의 효과가 뚜렷하지는 않으나, 만성폐쇄성기관지염인 경우는 기관지확장제를 투여하면 환자의 증상을 훨씬 호전시킬 수 있습니다. 흔히 사용되는 기관지확장제 들은 다음과 같습니다.

(1) 교감신경수용체

베타2 교감신경항진제는 기관지에 선택적으로 작용하는 대표적인기관지확장제입니다. 기관지에 선택적으로 항진작용을 가지는 약제들을 투여하여 다른 교감신경자극 효과에의한 불필요한 부작용을 감소시킬 수 있습니다.

(2) 테오필린 제제

이 약제들은 과거부터 폐쇄성 기도질환의 치료약제로 널리 사용했습니다. 최근에는서방형 형태의 약제들이 개발되어 혈중농도 유지에도 좋고 투여방법의 단순화, 부작용 감소 등 여러 가지장점이 있어 많이 사용되고 있습니다. 테오필린 약제 투여 시 주의할 점은 환자의 질병이나 투여되는 다른약제들에 따라 테오필린 약제의 혈액 내 제거율의 변동이 생길 수 있습니다.

혈중농도가 증가하면 약제 독성의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 또는혈중농도를 심하게 감소시켜 동일한 양을 투여하더라도 기관지 확장 효과가 감소하여 약제를 증감시켜 투여해야만 하는 경우가 있어 주의를 요합니다.

(3) 항콜린성 약제 또는 부교감신경 차단제

최근 부작용을 거의 없애고 대신 기관지확장 효과는 강한 부교감신경 차단약제가 개발되어 흡입제의 형태로 사용되고있습니다.

2)거담제

만성기관지염 환자는 객담(가래)의점성도가 높아 배출하기 힘들어 환자의 증상을 악화시키는 경우가 많습니다. 따라서 객담을 묽게 해 거담을용이하게 하기 위하여 임상적으로 흔히 거담제를 사용하고는 있으나 그 효과에 대해서는 논란이 많습니다. 대개는끈끈한 객담을 묽게 만들어 거담(가래를 없앰)을 용이하게하기 위한 목적으로 사용합니다.

3)부신피질 호르몬제제

과거 만성기관지염에서는 거의 사용하지 않았으나 최근에는 천식성기관지염의 경우 부신피질 호르몬제를 투여하여임상증상 호전을 보인다는 보고가 많아 임상에서 많이 이용되고 있습니다.

4)항생제

감염이 의심되면 즉시 사용합니다. 만성기관지염입니다. 기도폐쇄증상의 악화유발 요인 중 기도세균감염이 가장 흔한 원인의 하나로 알려져 있어 만성기관지염의 치료방법중적절한 항생제투여는 가장 중요한 치료법중의 하나입니다. 기도 감염의 증거로 대개 농성 객담이 나타나며이때 약제투여를 시작하는 것이 원칙입니다.

5)진해제

만성기관지염 환자에서 기침은 다량으로 생성되는 객담을 배출하기 위하여 발생되는 중요한 인체의 방어기전으로생명을 유지하는 데 필수적인 생리현상입니다. 따라서 가능하면 만성기관지염 환자에서 진해제의 과다 사용은금하는 것이 좋습니다.

그러나 기침이 심하여 잠을 못 이루든지, 일상생활에 지장이 있거나심한 객혈이 있는 경우는 진해제(기침약)를 필요한 기간 동안투여하여 증상을 완화시켜야 합니다. 그 외 객담을 동반하지 않는 소위 마른기침은 진해제 투여의 좋은적응증이라고 할 수 있습니다.

2.비약물적 치료

1)운동/호흡재활요법

규칙적인 신체 운동에 대해서는 논란이 있지만 많은 경우에서 운동 요법은 삶의 질을 개선해주고 증상을 완화시키며신체적으로 또는 정서적으로 매일 일상생활에 참여하도록 하는데 도움이 됩니다. 어떤 단계에 있는 환자라도운동요법으로 지구력과 호흡곤란 및 피로감을 개선할 수 있습니다.

하지만 앉아서 생활할 수밖에 없는 경우, 호흡곤란의 정도가 심한경우, 동기가 결여되어 있는 경우 등은 효과를 기대하기 어렵습니다. 호흡재활요법은오래할수록 효과가 크며 최소 2개월 이상은 계속해야 효과적입니다.

(1) 운동 훈련

환자의 운동 능력은 자전거 근육힘 기록기 또는 트레드밀 운동 검사를 통하여 판단할 수 있습니다. 좀 더 간편한 방법은 일정한 시간 동안 스스로 조절하여 걷는 거리를 측정하는 방법이 있습니다. 운동 훈련의 빈도는 매일로부터 주 1회, 시간은 1회당 10분부터 45분, 강도는 최대산소섭취량50%부터 견딜 수 있는 최대한의 강도까지 다양한 방법이 사용됩니다.

호흡재활 프로그램에 참여하지는 못하는 환자들에게는 스스로 운동하도록(예, 하루 에 20분 걷기) 권유합니다. 다른 형태의 운동을 하기 어려운 동반 질환이 있거나 호흡근 약화 소견이 있는 환자는 팔운동이 도움이 됩니다.

(2) 영양 상담

영양 상태는 만성폐쇄성폐질환 환자의 증상, 장애 및 예후를 결정하는중요한 요소이며 과체중과 저체중은 모두 문제가 될 수 있습니다. 중증 환자들 중 25% 에서 체질량지수 (Body Mass Index, BMI)와체지방량(farfree mass)이 모두 감소되어 있으며, 체질량지수의감소는 만성폐쇄성폐질환 환자 사망률의 위험인자입니다.

2)호흡재활치료

호흡재활의 목적은 삶의 질을 개선하고, 호흡곤란 및 운동 능력을호전시키며 일상생활에서 신체적, 정서적인 참여를 확대시키는데 있습니다.또한 호흡재활을 지속적으로 시행했을 때는 만성 기관지염의 악화로 인한 입원율도 감소합니다.

만성기관지염이 비가역적으로 만성폐쇄성 폐질환으로 이행하게 되면 치료에 의하여 증상의 일시적인 호전은 기대할수 있으나 완치는 되지 않습니다. 따라서 만성기관지염은 예방이 가장 중요합니다. 즉, 만성기관지염의 예방을 위해서는 금연 및 대기오염의 예방, 빈번한 기도 감염의 주의와 조기치료, 폐렴 및 독감예방주사 접종등이 있습니다.

1.금연 및 대기오염의 예방

현실적으로 대기오염의 예방은 개인적인 입장에서는 실천하기가 힘듭니다. 그러나금연은 만성기관지염 예방에 아주 중요합니다. 특히 자신이 흡연을 하지 않더라도 타인이 피우는 담배연기에의해서도 만성기관지염의 위험도가 증가한다는 것이 밝혀져 간접흡연에 대한 관심도를 사회적으로 증가시켜 그에 대한 대책을 공공적 차원에서 마련하도록노력합니다.

2.빈번한 기도 감염의 주의와 조기치료

빈번한 기도 감염은 만성기관지염의 주요한 원인이 됩니다. 기도감염 시 기도의 조직학적 손상을 예방하기 위해 적절한 항생제 치료와 기도 청정을 위한 거담에 각별한 주의를 기울여야 합니다.

사람이 많이 모인 곳은 피하고, 특히 호흡기 감염질환을 앓고있는 사람과의 접촉은 피하는 것이 좋습니다. 만약 감염 증상이 있다면 즉시 병원을 찾아가서 적절한 치료를받아 빠른 시일 내에 호전되도록 노력해야 합니다.

3.폐렴 및 독감예방주사 접종

폐렴 및 독감예방주사 등을 적응증이 되는 경우 접종하여 빈번한 기도 감염을 예방해야만 합니다.

●기도 좁아져 공기 유출 제한

●만성적 기침과 가래 지속  

●공해흡입 피하고 금연해야