정의
샤가스병(Chagas’s disease, Americantrypanosomiasis)은 브라질, 칠레, 아르헨티나, 우루과이 등 중남미에서 유행하고 있는 열대풍토병으로서 흡혈 빈대의 일종인Triatoma 빈대(kissing bugs, assassin bugs)에 의해 매개되는원충성 질환입니다.
FAQ 1. 우리나라에 발생한 예가 있습니까?
이원충은 우리나라에 토착적으로 분포하지 않으며, 보고된 예도 없습니다.
원인
파동편모충인 트리파노소마 크루지(Trypanosoma cruzi)가전파시키는 질병으로 흡혈빈대가 매개하는 원충성 질환입니다. 사람에게서 관찰될 수 있는 크루스파동편모충의형태는 추편모기(trypomastigote)와 무편모충체(amastigote)두 종류입니다.
Trypomastigote는 크기가 20∼25㎛의 방추형으로 파동막과 편모를 가지며, 체 중앙에 1개의 핵이 위치합니다. Amastigote는 크기가 1.5∼4.0㎛의 난원형으로 거의 모든 기관과 조직에서 증식합니다.Trypomastigote는 말초혈액에서 amastigote는 주로 망상 내피계와 심근을비롯한 근육 및 신경 세포 내에서 발견됩니다.
1)매개체
이 질병을 매개하는 흡혈빈대는 9속 40여종에 이르는 것으로 알려져 있으며 Triatoma infestans,Rhodnius prolixus와 Panstrongylus megistus가 대표적입니다.
2)전파 경로
흡혈빈대(Triatoma sp.)가 흡혈하면서 그 자리에 대변을배설하게 되는데, 이때 충체도 함께 배출되어 사람의 피부로 옮겨갑니다.이 흡혈빈대가 흡혈한 피부가 가려워 그 부위를 긁으면 손상된 피부를 통해 원충이 침입합니다. 혈액내에 들어간 trypomastigote가 체내 여러 장기로 이행하지만 이 시기의 충체는 분열증식하지않으며, 또한 조직을 침입하거나 세포를 파괴하지도 않습니다.
그러나 충체가 amastigote로 변하면서 인체의 조직세포나대식세포의 세포질 속으로 직접 침입하면 분열증식이 가능하고 이에 따라 개체의 수가 늘어납니다. 숙주세포가파괴되며 충체가 유리되면 promastigote, epimastigote를 거쳐 trypomastigote로 변형되어 혈류에 나타납니다.Trypomastigote의 기생부위는 혈액이고, amastigote는 주로 혈관 및 림프관의내피세포 또는 심근세포, 자율신경절 세포 내에서 발견되나 기타 여러 조직의 세포에서도 볼 수 있습니다.
종류
1)급성 샤가스병
샤가스병의 잠복기는 1~2주인데 어떤 환자들은 나이가 너무 어려흡혈빈대에 물린 것조차 기억하지 못합니다. 그 이유는 대부분 흡혈빈대에 물리는 것은 어린이가 잠든 밤에일어나기 때문입니다.
흡혈빈대에 물린 부위는 국소 염증이 생기면서 융기되는데 이를chagoma라고 합니다. 특히 한쪽 또는 양쪽 안검에 생긴 부종을 Romana’s sign이라 하고, 유행지역에서는 진단에 중요한 소견이됩니다. 특히 흡혈빈대는 피부근육 예를 들면, 입술이나 눈주위를 즐겨 물기 때문에 “kissing bug”라고도 합니다.
급성기에 환자들은 무증상이거나 고열, 몸살, 식욕부진, 두통 등 가벼운 증상들을 보이고, 질환이 악화되는 것은 세망내피계에 원충이 침범하면서 생기는데 림프샘증,hepatoslenomegaly, 고열 등을 유발합니다. 병이 진행되면서 원충은 평활근, 횡문근, 심근, 신경교세포, 신경세포, 지방세포 등으로 퍼집니다.
선세포조직에도 침범하는 것은 리슈마니아와 구별되는 특징입니다. 결과적으로심근염과 뇌수막염을 유발하여 주된 사망의 원인이 됩니다. 부정맥(arrhythmias),저혈압(hypotension), 빈맥(tachycardia)등 심장이상이 두통, 과민반응, 졸음 등의 신경증상보다자주 일어납니다. 환자의 90~95%가 2~3개월 내에 정상으로 회복되고 급성샤가스병의 치사율은 5% 미만입니다.
2)만성 샤가스병
급성 샤가스병을 거친 어떤 환자들은 수년간 혹은 수십년간 만성기를 거치게 됩니다. 하지만 대부분의 만성기 환자들은 뚜렷한 급성기를 거치지 않는 것이 대부분입니다. 많은 감염자들은 샤가스병의 임상적 증상을 보이지 않는 경우가 있으나 혈청학적으로는 양성이며, 어떤 경우는 외인진단법(xenodiagnosis)으로도 50%는 양성을 보입니다. 수 십년간의 무증상기를 거치다가 10~30%는 만성 샤가스병을 앓게 됩니다.
일반적으로 만성 샤가스병은 급성 샤가스병보다 유병률과 치사율이 높습니다.만성기에 심근경색은 심장비대(cardiomegaly), 부정맥, 충혈성 심장쇠약 등으로 갑작스러운 죽음의 원인이 됩니다. 혈전증은종종 심실 정상에 나타나거나 색전증의 결과로 심방에서, 뇌와 폐경색이 나타나는 것이 일반적입니다. 심근염 증상이 일단 나타나면 6개월에서 1년 내에 사망에 이릅니다.
또 다른 만성 샤가스병의 특징은 관상조직의 팽창인데, 이를 chagasic megasyndrome이라 합니다. 이런 증상은 브라질, 칠레, 아르헨티나 환자들에게서 제한적으로 나타나고 콜롬비아, 베네수엘라, 멕시코, 중앙아메리카등의 환자들에게서는 나타나지 않습니다. 이런 지리적 병리의 차이는T. cruzi의 strain들이 다양하기 때문인 것으로 파악되고 있습니다.
T. cruzi가 자율신경절의 신경세포를 침범해서 식도나 대장이 심하게확대되는 거대식도증 또는 거대결장증을 일으킵니다. 거대식도증의 경우 음식을 삼키기 힘들어지고 흉골하불쾌감, 음식의 역류 현상 등이 일어납니다. 거대결장증의경우는 만성 변비, 복통 등의 증상을 보이고 빈혈이나 내분비 기능의 이상이 나타나기도 합니다.
3)선천성 샤가스병
이 질환은 혈류를 타고 태반을 통과한 T. cruzi에 의해서야기됩니다. 브라질과 칠레의 유행지역에서 자연유산의 10%는이 질환에 의한 것입니다. 감염된 미성숙아는hepatosp-lenomegaly, cardiomegaly와 거대식도증을 보여 수일 혹은 수주 내에 사망합니다.
발생 현황
1)역학적 특성
매개곤충과 포유동물 보유 숙주는 북위 42도(미대륙의 메릴랜드에서부터 캘리포니아에 이르는 선상의 남쪽)에서 남위 43도(아르헨티나 남부에서 칠레에 이르는 선)내에 국한되어왔습니다. 또한 미국과 멕시코에서는 아주 희귀한 질환이었습니다. 즉 텍사스, 애리조나, 뉴멕시코, 캘리포니아 등지에서 아주 드물게 보고되었습니다. 하지만 유행지역에서부터이민 온 사람들로 인하여 현재는 5만~10만명이 감염된 것으로예상되고 있습니다.
각 나라마다 유병률이 다른데 이는 매개곤충들이 보이는 특성, 거주환경의차이, T. cruzi strain들의 병인론들의 차이 때문인 것으로 알려져 있습니다. 특히 남미 시골의 집 구조상 생긴 벽의 틈새는 매개곤충이 서식하기 좋은 환경을 제공합니다. 이로 인해 인간과 매개곤충이 아주 근접하게 하는 원인이 되기도 합니다. 샤가스병은감염된 흡혈노린재에 의해서 주로 전파되지만 수혈로도 전파될 수 있습니다. 또한 장기이식 시에도 감염자의장기를 이식 받으면 감염됩니다.
실험실적 감염도 보고된 바 있고, 감염된 산모를 통해 감염될수도 있고, 유산이나 미성숙 출산의 원인이 되기도 하며, 수유나오염된 음식에 의해서도 감염됩니다. 또한 후천성면역결필증(AIDS) 환자에게서도감염이 확인된 바 있습니다. 중남미 인구의 25%가 샤가스병의감염 위험에 노출되어 있습니다.
감염은 생후 수개월에서 2세 사이의 어린이에게 가장 많습니다. 급성기 환자는 어린이가 많고, 증상이 심하지 않아 잘 찾아내지 못하는반면, 만성기는 어른이 많으며, 심장이나 소화관 침범이 흔하고산발적으로 발견됩니다. 만성 샤가스병의 발병은 연령적으로 혹은 지역적으로 변화가 많아서 브라질의 어느지역에서는 20대 초반에 많고, 파나마에서는 심장에 오는후유증이 40세 이전에는 보기 힘듭니다.
진단
샤가스병의 확진 방법은 혈액에서 trypomastigote를, 조직에서는 amastigote를 확인하는 것입니다. 급성 샤가스병이라도 혈액내 원충의 농도가 매우 낮기 때문에 원심분리법으로 농축하여 현미경으로 관찰하는 것이유리합니다.
1)급성 샤가스병 검사
급성기에는 말초 혈액에서 trypomastigote를 검출할수 있으며, 항응고 처리된 신선 정맥혈에서 운동성을 현미경으로 직접 관찰하는 방법이 김자액(giemsa)으로 염색한 후층 및 박층 혈액도말보다 민감합니다. 림프샘생검으로 진단하기도 합니다. 또 혈액이나 조직을 NNN배지에배양하면 많은 충체를 얻을 수 있으며, 의심되는 환자의 혈액, 림프샘, 골수에서 채취한 검체를 배양하거나 기니픽에 접종하여 충체를 검출하기도 합니다.
한편 만성기 환자와 같이 원충혈증이 낮은 경우는 체외진단법(xenodiagnosis)으로진단할 수 있는데, 이 방법은 실험실에서 감염되지 않은Triatoma 흡혈노린재에게 환자를 물리게 하고 10∼30일 후에 충체를 검출하는 진단법입니다. 충체를 직접 관찰하기 어려운 경우 혈청학적 방법인 IFA와 ELISA에 의한 IgM 항체를 검출하거나 PCR를 이용하여 충체 DNA를 검출하는 것도 유용합니다.
2)만성 샤가스병 검사
만성기 환자에서 혈액 검사는 불필요하며 배양, 동물접종도 민감도가매우 낮습니다. 그러므로 혈청학적 방법인 IFA, IHA 및 ELISA를 이용해야 합니다. 만성기 환자에서 PCR를 이용한 방법으로 혈액에서 충체 DNA를 색출하는 것도 한가지 방법입니다.
치료
Nifurtimox를 어른은8~10㎎/㎏, 어린이는 15~20㎎/㎏을 하루 세 번 90일간경구투여합니다. 또는 benznidazole을 어른은 5~7㎎/㎏, 어린이(12세까지)는 10㎎/㎏을 하루 두 번 60일간 경구투여합니다. 급성기에 투여하면 원충의 제거는 물론 치료가 잘됩니다.
하지만 60~90일 동안 장기간 투여해야 하므로 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 복통과같은 위장관계 증상이나 불면증, 불안감 등의 신경증상과 같은 부작용이 나타날 수 있습니다. 이미 심질환이 생긴 환자에서는 amiodarone과 같은 항부정맥제제를 투여하거나 전기 심장박동기로 증상을 호전시킬 수 있습니다. ‘
예방
매개곤충인 흡혈빈대을 방제하는 것이 가장 중요하고, 물리지 않도록조심해야 합니다. 허술한 가옥을 위생적으로 설계, 개조하여흡혈빈대가 서식하지 못하도록 합니다. 또한 살충제를 도포하거나 방충망을 이용하는 것도 바람직합니다.
