정의
IgA 신장병증(IgA 신장염, IgAN, 버거씨병{Berger””””s disease}, 그리고후두염동반성 사구체 신염{synpharyngitic glomerulonephritis}으로도 알려져있는)은 사구체 신염(신장의 사구체에서 염증 소견을 관찰할수 있는 질환)의 한 가지 형태입니다. IgA 신장병증은, 폐색성혈전혈관염(thromboangiitis obliterans)으로도알려져 있는 버거씨병(Buerger””””s disease)과 혼동하면 안됩니다. IgA 신장병증은 세계적으로 가장 흔히 볼 수 있는 사구체 신염입니다. 원발성IgA 신장병증은 사구체에 IgA 항체의 침착이 특징인 질환입니다.
IgA 항체의 사구체 침착과 연관된 다른 질환이 있는데, 그 중 가장 흔한 것은 헤노흐-쉔라인 자반병증(Henoch-Schonlein purpura, H-S purpura)이며, 이질환은 IgA 신장병증의 pu질환 형태로 생각됩니다. 헤노흐-쉔라인 자반병증은 특징적인 피부 발진의 양상을 띄면서 발현하며, 일반적으로 젊은 성인(16~35세)에서이환되는 경우가 많습니다. 이 질환은 IgA 신장병증에 비해양호한 예후를 가지는데 혈뇨 등의 증상이 나타나며, 만성신장부전으로 진행하는 경우도 있습니다.
증상
IgA 신장병증 환자의40~50%에서 나타나는 일반적인 발현양상은, 상기도감염이 선행한 후 하루 안에 일어나는간헐적인 육안적 혈뇨입니다. 그래서 후두염과 동반한다고 일컬어지는 것이며, 이 질환은 초기 감염 후 질환이 시작하기까지 소요시간의 차이로 인해 사슬알균 감염 후 사구체 신염{post-streptococcal glomerulonephritis}과 구분할 수 있습니다. 또한 이 질환은 옆구리 부분의 통증을 호소할 수 있습니다. 육안적혈뇨는 며칠 후 소실되지만, 현미경적 혈뇨는 계속될 수 있습니다. 이런증상들은 대부분의 환자에게 불규칙한 양상으로 발현하며, 수년이 지난 후 결국 소실됩니다. 신장의 기능은 보통 정상적으로 유지되며, 흔치 않게 급성신장부전에빠지게 되는 경우도 있습니다.
이렇게 급성신장부전으로 진행하는 양상은 젊은 성인에게 더욱 흔합니다. 일반적으로위의 경우보다 나이가 많은 사람들의 경우에서는(환자의 20～30%) 현미경적 혈뇨와 단백뇨가 동반됩니다. 여기에서 배출되는 단백뇨는하루에 2g 미만의 단백을 포함하고 있습니다. 이런 환자들은무증상일 수 있으며, 소변샘플이 확인된 경우에만 질병에 이환 되었음이 알 수 있습니다. 그러므로 IgA 신장병증은 의무적으로 시행되는 소변에 대한 선별검사를통해서 발견되는 경우가 더욱 흔합니다. 환자의 5%에 해당하는드문 경우에 이 질환의 진행은 다음과 같습니다. -신장증후군(소변으로의과도한 단백의 소실이 특징이며, 예후가 매우 좋습니다.)
-급성신장부전(질환의회복기에 일반적으로 나타나는 육안적 혈뇨의 형태로 발현될 수 있으며, 또는 종종 만성신부전으로 진행하는급속 진행성 사구체 신염{rapidly progressive glomerulonephritis}의 형태로도발현될 수 있습니다.)
-만성신장부전(장기적으로지속되었지만, 발견되지 않은 현미경적 혈뇨 또는 단백뇨의 증상이 있는 사람들에게 생길 수 있습니다. 이 경우, 이전에는 증상이 없었으나 빈혈, 고혈압, 그리고 다른 신장부전을 시사하는 증상들의 형태로 발현하게됩니다.)
-간부전, 복강 내질환, 류마티스양 관절염(rheumatoid arthritis), 레이터씨병(Reiter’s disease), 강직척수염(ankylosingspondylitis), 그리고 HIV 등과 같은 전신질환이 IgA 신장병증과 연관되어 있습니다. IgA 신장병증을 진단하는 과정과다른 연관된 질환을 찾는 과정에서 때때로 내재되어있는 심각한 전신질환을 찾을 수 있습니다. 그리고 IgA 신장병증은 때때로 헤노흐-쉔라인 자반병증(Henoch-Schonlein purpura)과 동일한 증상을 나타내기도 합니다.
진단
혈뇨의 증상만을 가지고 있는 성인의 경우, 출혈의 위치를 정확하게알아내기 위해 일반적으로 신장초음파와 방광경(cystoscopy)과 같은 검사를 실시합니다. 이런 검사들을 이용하여, 흔히 혈뇨의 증상을 일으키는 두 가지의비뇨기계 원인인 신장돌(신장결석)과 방광에 생긴 종양을 구분하고, 배제시킬 수 있습니다. 아이들과 젊은 성인의 경우에서는, 과거력과 호흡기계의 감염과의 연관성을 통해 직접적으로 IgA 신장병증에대해 강하게 의심할 수 있습니다. 소변검사에서는 적혈구가 관찰될 수 있으며, 일반적으로 소변 내 적혈구 원주(red cell urinary casts)의형태로 나타납니다. 보통 단백질의 양이 2g 미만의 양으로배출되는 단백뇨가 증상 중의 하나로 발현될 수 있습니다.
단독혈뇨(isolated hematuria)의 원인이 되는 다른신장질환에는 얇은기저막병(thin basement membrane disease)과 알포트 증후군(Alport syndrome)이 있습니다. 이 두 가지 질병 중, 알포트 증후군은 청력소실을 특징으로 하는 유전질환입니다. IgA 신장병증에서신장 생검(kidney biopsy)은 진단을 위한 필수적인 검사입니다. 면역형광염색을 시행한 후, 전자현미경으로 관찰한 생검 조직에서 IgA가 침착한 사구체간질(또는 혈관사이질, mesangium)이 증식한 소견을 관찰할 수 있습니다. 그러나단독 혈뇨를 증상으로 하는(단백뇨의 증상은 없으며, 신장기능은 정상인) 모든 환자들은 예후가 매우 좋기 때문에 일반적으로 생검을 시행하지 않습니다.
C-반응성 단백(C-reactiveprotein, CRP), 적혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate,ESR), 보체의 농도, 항핵항체(anti-nuclearantibody, ANA), 항중성구세포질자가항체(anti-neutrophiliccytoplasmic autoantibody, ANCA), 그리고 유산탈수소효소(lactatedehydrogenase, LDH) 등의 항목을 포함한 다른 혈액검사가 진단에 도움이 됩니다.
단백전기영동(protein electrophoresis)과면역글로불린 농도를 검사하면, 모든 환자의 30~50%에서 IgA1이 증가된 소견을 보이며, 정상이거나 감소된 소견을 보일 수도있습니다. 전해질, 신기능을 반영하는 지표(크레아티닌, 요소), 총단백질, 혈청 내 알부민 등을 확인하는 검사는 예후를 예측하는데 도움이 됩니다. 출혈시간, 전체혈구계산(complete blood count, CBC, 또는 full blood count, FBC), 프로트롬빈시간(prothrombintime, PT), 그리고 부분트롬보플라스틴시간(partial thromboplastin time,PTT)은 생검을 시행하기 전에 실시됩니다.
치료
IgA 신장병증의 이상적인 치료는 사구체에 침착한 IgA를 제거하는 것이며, 그에 더해서 더 이상의 IgA가 침착하지 않도록 하는 것입니다. 하지만 이러한 이상적인 목표에도달하는 것은 아직까지 먼 상태입니다. 추가적으로 IgA 신장병증을치료하는 동안에 주의할 사항이 있습니다. IgA 신장병증은 반복적인 양성 혈뇨에서 만성신장부전으로 빠르게진행하는 경우까지의 매우 다양한 경과를 보입니다. 그러므로 환자를 치료하는데 있어서 의사결정을 내릴때, 예후인자를 근거로 해야 하며, 질환의 진행 양상에 대해서도고려해야 합니다.
IgA 신장병증은 신장을 이식하는 경우에 사이클로스포린(cyclosporin), 아자티오프린(azathioprine), 마이코페놀레이트모페틸(mycophenolate mofetil, MMF)과 스테로이드를 사용함에도 불구하고 재발하는경우가 있습니다. 이는 무작위대조군연구(controlledrandomized studies)의 결과가 거의 없으며, 제한된 환자군을 포함하기 때문에아직까지 확실한 원인이 규명되지 않습니다.
이러한 불확실성으로 인해 IgA 신장병증을 가진 환자의 이질성, 치료계획과 경과관찰기간의 다양성과 관련하여 통계학적으로 중요한 증거를 거의 찾아내지 못하는 실정입니다. 단독혈뇨, 하루에 1g 미만의단백뇨, 그리고 정상적인 신장의 기능을 가진 환자는 양호한 경과를 밟게 되며, 그들은 일반적으로 일 년에 한 번씩 경과관찰을 하는 정도의 관리만을 필요로 합니다.
편도염(tonsillitis)이 간헐적인 혈뇨에 대한 촉진인자로작용하는 경우에는, 이러한 증상의 빈도를 감소시키기 위해 편도절제술(tonsillectomy)이권고됩니다. 그러나 이러한 방침은 진행성 신부전의 발병률을 감소시키지는 못했으며, 이런 특정한 치료방법과 별개로, 질환의 자연 경과에서 육안적 혈뇨증상의발현은 신부전으로 진행하는 시간을 감소시켰습니다. 이와 유사하게 예방 목적의 항생제는 이득이 되지 못한다고받아들여집니다. 점막 항원의 공격성을 감소시키는 글루텐(gluten)식이의 제한 또한 신장의 기능을 보존하지 못한다고 알려져 왔습니다. 페니토인(phenytoin) 역시 어떤 의학적 이득도 없이 사용되어 왔습니다. 광학현미경상 미세변화질환(minimal change disease)소견을 보이고, 임상적으로 신장증후군을 가지고 있는 IgA 신장병증 환자의 일부에서는스테로이드에 훌륭한 반응을 보이며, 미세변화질환과 유사하게 발현합니다.
다른 환자들의 경우에는, 스테로이드에 대한 반응성은 각기 차이가있습니다. 고용량 스테로이드를 짧은 기간 동안 사용하는 것은, 환자에게이득이 거의 없습니다. 그러나 신장의 기능과 단백뇨(1-3.5g/day)의 증상이 양호한 환자집단의 경우, 최근의 연구에 의하면 스테로이드를 6개월 가량 사용하는 치료법은 단백뇨를 감소시키고, 신장의 기능을보존시키는 역할을 합니다.
그러나 이러한 경우에, 스테로이드의 장기간 복용으로 인한 위험성은늘 검토해야 합니다. 스테로이드 치료법을 사용한 환자를 10여년 간 지켜보면서 기록한 경과 관찰 자료, 그리고 스테로이드의 사용이 말기신장질환(end-stage renal disease, 투석이 필요한 정도로 심각하게 신장의 기능이 떨어진 상태를 의미)으로의 이환을 낮추는 등의 스테로이드 치료의 이점이 확인돼야 합니다. 중요한것은 안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEinhibitor)는 위에서 언급한 두 집단 모두에서 사용된다는 것입니다.
싸이클로포스파마이드(cyclophosphamide)는 보통의환자들과는 상반된 결과를 가지며, 교정되지 않는 IgA 신장병증에서항혈전제, 항응고제와 병합해 사용했습니다. 또한 그 약제의발암작용과 불임을 유발하는 등 부작용의 특성은 이 약제를 젊은 성인에게 사용함에 있어 쉽게 받아들일 수 없게 만듭니다.
그러나 최근의 한 연구에 따르면, 신중하게 선택된 고위험군의신기능 저하 환자에게, 3개월간 초기치료로 스테로이드와 싸이클로포스파마이드(cyclophosphamide)의 병합요법을 사용한 후, 뒤이어 최소한 2년간 아자티오프린(azathioprine)을 사용하면 결과적으로신장의 기능을 보존하는데 있어서 좋은 결과를 가져오는 것으로 보고되었습니다. 마이코페놀레이트 모페틸(mycophenolate mofetil, MMF), 싸이클로스포린(cyclosporin),미조리빈(mizoribine)등의 다른 약물들 역시 다양한 결과를 갖는 실험이 시행되어왔습니다.
IgA 신장병증이 신장부전으로 진행하게 하는 유일한 질환은 아니지만, 신장부전으로의 진행을 막는 비특이적인 방법들은 똑같이 유용합니다. 이러한방법들은 저단백식이, 혈압의 엄격한 조절 등이 있습니다. 혈압을제대로 조절하면 고혈압 약제를 폭넓게 선택할 수 있습니다. 그 중에서도 안지오텐신 전환효소 억제제(Angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)와 안지오텐신II 수용체 길항제(Angiotensin II receptorantagonists)가 이들 약제의 항단백뇨 효과로 인해 선호됩니다.
소변검사에서 비정상적인 소견을 보이는 IgA 신장병증이 보통무증상으로 발현하기 때문에 선별검사정책에 의존한 연구의 대상이 되는 어떠한 인구집단에서도 다양한 양상을 보일 수 있다는 것을 고려해야 합니다. 이와 유사한 경우로, 신장 생검을 시행하는데 있어서 그러한 지역적정책은 중요한 역할을 수행합니다.
만일 선별검사에서 단독혈뇨 증상을 보이는 환자들을 단순하게 관찰한다면, 일반적으로양호한 예후를 갖는 집단은 제외될 것입니다. 반대로, 만일에위와 같은 환자들 모두에서 신장 생검을 시행한다면, 현미경적 혈뇨만을 단독으로 가지고 있는 집단과 혈관사이질에 IgA가 침착 된 소견만을 보이는 집단은 모두 포함될 것이며,그러한 특정한 집단의 예후를 향상시킬 수 있을 것입니다.
IgA 신장병증은 우선적으로 양성질환으로 여겨짐에도 불구하고, 장기적으로 볼 때에는 일반적인 양성 질환은 아닙니다. 대부분의 연구결과에서 IgA 신장병증은 치유가 되든 아니면 신장의 손상을 초래하든 진행이 더딘 질환이라고 보고됩니다. 하지만 급성신장부전의 형태로 발현하는 과도한 초승달병변(crescent)과관련해 더욱 공격적인 양상을 보일 수 있습니다.
일반적으로 IgA 신장병증은 대부분의 다른 사구체 신염과 비교했을때 만성신장부전으로 더디게 이행하는 경향이 있습니다. (다른 사구체 신염은 5~15년이 걸리지만, IgA 신장병증은 30년 이상이 걸립니다.) 이러한 사실은, IgA 신장병증이 육안적 혈뇨의 증상을 보이면서 다른 질환에 비해 진단이 빠르다는 것을 반영합니다.
정상적인 소변검사 소견을 갖는 등의 완전관해(completeremission)는 성인의 경우, 환자의 5% 정도로드물게 볼 수 있습니다. 그러므로 진단을 받고 10년 또는 20년이 지난 후에 신장의 기능이 정상이라고 할지라도, 대부분의 경우에서는소변검사에서 이상소견을 보이게 됩니다.
그러나 이 질환 자체의 특징인 더딘 진행으로 인해, 이러한 환자들의장기적(20~30년) 관찰 결과는 아직 정립되지 않았습니다. 전반적으로 질환이 발병한 후 10년이 지나도 신장은 80~90% 정도에서 더 이상 손상을 입지 않는다고 할지라도, 성인환자의 경우 적어도 25%, 많으면 45% 까지도 끝내는말기신장병(end stage renal disease)으로 진행하게 됩니다.
