건강보험심사평가원은 3일 해명 자료를 통해 “유전적 요인이 아닌 이식, 약물 투여, 감염 등에 의한 이차성 용혈성 요독 증후군에는 ‘솔리리스’ 사용이 적절하지 않아 건강보험 적용 신청을 불승인 처리를 하고 있다”고 했다.
심평원은 지난 2일 “건보 당국의 까다로운 급여 기준으로 인해 희귀 질환 치료용 신약 솔리리스, ‘린파자’ 등에 건강보험 적용이 되지 않고 있다”고 지적한 ‘매일경제’ 보도에 이같이 답했다.
솔리리스는 희귀 질환인 비정형 용혈성 요독증후군(aHUS)의 유일한 치료제다. 혈액 속 단백질 활성이 조절되지 않아 미세혈관에 문제가 생기는 이 질환은 첫 진단 후 3년 이내에 환자의 79%가 사망하거나 말기신부전을 앓게 된다. 많은 환자가 솔리리스에 기대를 걸고 있지만, 성인 1년 치료비가 6억 원에 달해 건강보험 적용이 절실한 상황.
이러한 환자의 기대에도 불구하고 지난 7월 솔라리스 건보 승인을 신청한 14건 중 11건이 건강보험심사평가원 심의에서 승인이 거부됐다. 지난 10월 신청한 5건 역시 모두 줄줄이 불승인 처분을 받았다.
‘매일경제’는 “환자가 건보 급여를 받기 위해서는 신장 손상, 효소 활성 수준, 대변 검사 결과 등 4가지 급여 기준을 충족하고도 별도 위원회의 승인을 받아야 한다”고 지적했다. 또 의료계 관계자의 말을 빌려 “건강보험심사평가원이 4가지 조건을 통과한 환자에게 기준에 없는 유전자 검사, 항체 검사를 요구하고 있다”고 전했다.
심평원은 “유전적 소인이 확인되는 경우 급여 여부를 재논의할 수 있기 때문”에 불승인 환자에게 유전자 검사 등 추가 검진을 안내하고 있다고 했다. 심평원은 “실제 신장 이식과 면역 억제제 사용 등으로 이차성 용혈성 요독 증후군으로 판단된 환자가 유전자 검사를 통해 건보 적용을 받은 사례가 있다”고 덧붙였다.
‘4가지 건보 기준’, ‘유전적 소인’ 등 규정을 강조한 심평원은 “호주, 영국 등이 4가지 기준 중 일부만 충족해도 솔리리스에 건강보험을 적용하는 것에 비해 국내 건보 문턱이 과도하게 높다”는 지적에 대해 “급여 기준 결정은 심평원 소관 업무가 아니다”라고 답했다.
