보건복지부-건강보험심사평가원은 19일 오후 2시 심평원 서울사무소에서 ‘건강보험 심사 평가 체계 개편 협의체’ 제1차 회의를 개최하고 의료계, 소비자 단체, 기관 관계자 20여 명에게 이 같은 개편 방향성을 발표했다.
이영아 건강보험심사평가원 심사평가체계개편반 반장은 같은 날 열린 기자 간담회에서 “금일 협의체 회의에서 큰 방향성을 공유한 후 차후 세부 진행 사항을 조정할 예정”이라고 했다.
현행 행위별 수가제에서 의료 기관은 심사 기관에 수행한 의료 행위를 건별로 청구하고, 심사 기관은 이를 청구 건별로 일일이 심사를 해야 했다. 2017년 기준 심평원 심사 인력 596명이 의료비 70조 원에 해당하는 의료 행위 14억 건을 심사 중으로, 심사 인력 일인 당 연간 250만 건을 처리하고 있는 셈이다.
새로 도입될 주제별 경향 평가 심사 체계는 의료 기관이 심평원이 개발한 주제별 분석 지표에 따라 자율적으로 의료 행위를 할 수 있게 하되, 경향과 다른 의료 행위가 감지될 경우 동료 의사 심사제 등을 통해 중재에 들어가는 방식이다.
행위별 수가제가 ▲ 청구 접수-전산 점검-행위 건당 심사-심사 결정 후 사후 관리의 수순이라면, 경향 평가 심사 체계는 ▲ 의료 기관 자율 관리-청구 접수-필수 점검-심사 결정-경향 분석 후 변이 감지 시 중재 돌입 순으로 진행된다. 개별 기관이 적정 수준을 벗어난 의료 행위를 하지 않는다면 불필요한 건당 심사 과정 없이 건보료를 지급받을 수 있는 것이다.
진료 경향성은 환자별, 질환별, 항목별, 기관별 분석 지표로 평가한다. 이영아 반장은 “의료 질, 진료 비용, 임상 진료 지침 등 기존, 신규 자료를 토대로 진료 경향을 분석할 수 있는 주제별 지표를 개발해 의료 기관에 안내할 것”이라고 했다.
이영아 반장은 “2022년까지 단계적으로 새로운 심사 체계를 도입할 것”이라고 했다. 도입기인 2019년에는 선정된 선도 사업 항목(전체 의료비의 10퍼센트 수준)에 한해 경향 평가 심사를 실시한다. 정착기인 2020~2021년에는 전체 의료비의 50퍼센트, 완성기인 2022년에는 80퍼센트에 경향 평가 심사가 도입된다.
이영아 반장은 “‘동료 의사 심사 평가 체계’를 통해 중재 단계에서 전문 과목별, 지역별 임상 의사의 도움을 받을 예정”이라고 밝혔다. 특정 의료 기관이 주제별 지표를 통해 파악한 경향성에 크게 벗어나는 의료 행위를 할 경우, 동료 심사 평가 위원회가 나서 그 타당성을 평가하는 방식이다.
이영아 반장은 “심평원에 의한 일률적, 폐쇄적 심사 방식을 탈피하고 의료계의 적극적인 참여를 통해 전문성, 투명성을 확보하려는 것”이라고 설명했다. 이 반장은 “동료 심사 평가 위원회 규모, 구성 방식 등은 의료계와 충분히 논의 후 결정될 예정”이라고 했다.
이영아 반장은 “지난 40여 년간 항목별 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 심사 평가 체계가 환자, 의료 질 중심으로 거대한 패러다임 전환을 맞이하게 될 것”이라며 “심평원의 업무 프로세스 등도 상당 부분 변화가 불가피할 것으로 예상된다”고 했다.
이중규 보건복지부 보험급여과장은 “본 협의체를 통해 도출될 개선 과제는 단기간에 끝낼 사안이 아니다”라며 “과제별로 체계적인 실행 계획을 수립해 단계적으로 추진할 예정”이라고 했다.
보건 당국은 “연말까지 구체적인 개선 과제 및 실행 계획을 도출하겠다”라고 밝혔다.
