질병관리본부는 25일 지난 2017년 12월 이대목동병원에서 사망한 4명의 환아에 대한 역학 조사 결과를 발표했다. 질병관리본부는 “지질 영양 주사제 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성이 있다”고 밝혔다.
역학 조사 결과에 따르면, 사망한 신생아에게서 검출된 시트로박터 프룬디균이 신생아에 투여된 지질 영양 주사제에서 동일하게 발견됐다. 주사제에서 발견된 균은 사망한 신생아 4명에서 검출된 균과 유전자 특징이 일치했다. 질병관리본부는 “지질 영양 주사제 외 다른 환경 검체 일부에서도 균이 검출됐으나 사망과 연관성은 낮다”고 했다.
미생물 실험에서 시트로박터 프룬디 균은 일반 미생물 증식 배지보다 지질 영양 주사제에서 더 빠르게 성장하는 것으로 나타났다. 즉 지질 영양 주사제가 오염될 경우 주사제 내에서 시트로박터 프룬디균이 급격하게 다량 증식할 수 있는 것.
질병관리본부는 지질 영양 주사제가 주사제 준비 단계에서 오염됐을 가능성이 있다고 판단했다. 주사제가 오염 가능한 경로는 △원제품 오염 △주사제 투여 단계 오염 △주사제 준비 단계 오염이 있을 수 있다.
주사제 오염 경로에 대해 질병관리본부는 “원제품의 경우 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 시중 유통 주사제의 무균 시험 검사 결과 음성으로 나타났다”고 했다. 또 “사건 당시 3명의 간호사가 신생아 4명에게 주사제를 각각 투여했으나 유전자형 및 항생제 내성형이 동일한 시트로박터 프룬디 균을 각각 시술로 동시 감염시켰을 가능성은 낮다”고 했다.
질병관리본부는 “오염된 주사제와 환아의 사망 위험 간 연관성 및 인과성이 있는 것으로 판단했다”며 “지질 영양 주사제를 투여 받은 신생아의 사망 위험도가 투여 받지 않은 신생아에 비교했을 때 통계적으로 18배 이상 높게 나타난다”고 설명했다.
질병관리본부는 이와 같은 감염 사고 재발을 방지하기 위해 전국 의료 관련 감염 감시 체계를 신생아 중환자실로 확대하고 신생아 중환자실에 특화된 감염 관리 지침과 예방 교육을 개발하겠다고 밝혔다.
