건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 심평원)이 4대 중증질환 보장성 강화 등 보건의료정책의 원활한 수행을 위해 ‘심사금액결정 시스템’의 획기적인 개선에 나선다.
‘심사금액결정’ 업무는 전체 진료비용에서 환자 부담액과 요양기관이 지급받을 금액을 확정하는 과정으로, 전체 심사정보시스템의 핵심 업무다. 최종 확정된 심사금액결정 정보는 요양기관과 국민건강보험공단, 한국보훈복지의료공단에 통보되고, 그 결과에 따라 해당 요양기관에 진료비용을 지급하게 된다.
최근 다양한 급여보장성 강화정책이 시행됨에 따라 심사금액결정 시스템의 개선 필요성이 제기되어 왔다. 예를 들어 캡슐내시경 검사, 고가 항암제 등 진료항목 별로 본인부담률을 달리 적용하는 형태의 정책이 확대․강화됨에 따라 한층 복잡해진 정보처리의 안정성 확보 및 성능 향상을 위해 기존 시스템의 업그레이드 요구가 커진 것이다.
심평원은 시스템 자체 개발을 목표로 조직 내부에 T/F를 구성, 올해 말까지 설계-개발-검증 단계를 거친 뒤 2016년부터 시험 운영에 들어갈 계획이다. 또한, 향후 일선 요양기관의 올바른 청구를 위한 ‘청구 전 심사금액결정 서비스’를 제공하는 방안도 검토할 예정이다.
심평원 정보기획실 이지승 부장은 “이번 개선작업을 통해 업무 프로세스를 재정비하고 심사결정금액 산정방식을 보험 보장성 강화정책에 맞게 전환하여 정보처리시스템의 성능 향상과 안정성을 강화하는 한편, 국민 의료서비스를 불편없이 신속하게 제공함으로써 국민건강 증진에 기여하는 효과도 기대할 수 있다”라고 밝혔다.