포괄수가제, 환자 입장에선 무엇이 달라지나

부담 21% 줄어, 7개 질병 입원진료비에만 해당

지난 1일부터 모든 중소병원과 의원에서 백내장·편도·맹장·항문·탈장·자궁·제왕절개 등 7개 질병군에 대한 포괄수가제가 전면 시행됐다. 하지만 지난 2002년 이래 선택적으로 제도가 도입된 뒤 이미 80%의 병의원이 자발적으로 참여하고 있어 효과가 당장 크게 느껴지지는 않는다. 내년 7월부터는 종합병원과 상급종합병원에도 일괄 적용된다. 포괄수가제란 일종의 입원비 정찰제다. 7개 질병군의 표준진료를 정해놓고 미리 정해진 비용만 받는다.

Q:환자 입장에선 무엇이 달라지나

A:환자 부담은 평균 21% 줄어든다. 지금까지 환자가 전액을 부담했던 비급여 항목의 상당수가 포괄수가제에 포함되기 때문이다. 예를 들어 자궁 수술시 절제 부위 주위조직 유착을 줄이기 위해 사용하는 방지제를 보자. 행위별수가제에서는 비급여로 약 30만원을 환자가 내야 하지만 포괄수가제에서는 약 6만원만 지불하면 된다. 의사 입장에서 보면 백내장을 제외한 6개 질환의 수가는 7월 1일부터 1.3∼13.2% 오른다.

Q:포괄수가제가 적용되는 수술은 정말로 가격이 하나로 정해져 있나

A:그렇지 않다. 환자의 중증도 특성에 따라 78개의 세분화된 절차와 가격이 정해져 있다. 또한 의원·병원·종합병원·대학병원 등 병원 규모가 커질수록 진료비는 더 비싸다. 무엇보다 포괄수가제는 7개 질병군의 수술 때문에 입원하는 환자에게만 적용된다. 입원 전이나 퇴원 후 진료는 외래에 해당하기 때문에 별도로 계산해야 한다. 입원 환자라도 식대는 지금처럼 환자가 50%를 부담한다. 특진비도 별도 부담해야 한다.

Q:환자가 원하는 시술을 못 받고 무조건 정해진 치료만 받아야 하나.

A:치료에 필요한 시술은 의사가 의학적 판단에 따라 결정하며, 이는 포괄수가제 아래에서도 동일하다. 7개 질병군도 실제로는 합병증 등 환자 상태나 병의 중증도에 따라 78가지로 세분화된 처치와 그에 따른 가격이 정해져 있다.

Q:병원 측이 수익을 위해 진료를 최소화하지 않을까.

A:의사나 병원 입장에서는 검사나 처치를 덜하면 오히려 경제적 이익을 볼 수 있다. 받을 수 있는 진료비가 이미 정해져 있기 때문에 과잉진료가 아니라 ‘과소, 최소 진료’가 이뤄질 수 밖에 없다고 의료계는 지적한다. 그 대책으로 정부는 포괄수가 적용환자가 받는 의료서비스의 질을 정밀 평가할 방침이다. 입원 환자에 꼭 필요한 수술 전 검사, 수술 전 항생제 사용률, 입원 중 감염률 및 합병증 발생률, 퇴원 후 재입원율, 응급실 이용률 등 18개 지표를 통해 서비스 수준을 평가한다. 이 결과를 바탕으로 진료비를 가감하거나 다음 수가 계약에 반영한다는 구상이다.

정승원 기자 jswon@kormedi.com

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